78例拒绝上学住院儿童的临床症状分析

任传波 董文科 许俊亭

（大连第七人民医院，辽宁 大连 116023）

随着人们生活节奏的加快，社会竞争的日益激烈，儿童青少年的心理健康问题越来越收到人们的重视。目前临床上关于儿童拒绝上学的病例越来越常见，拒绝上学成为近年来在儿童青少年心理卫生门诊常见的心理问题[1]。目前有关儿童青少年拒绝上学的病因及相关因素的研究在国内报道很少。本文通过临床调查、心理测量来研究拒绝上学儿童的临床特点和诊断分类，为拒绝上学的病因预防及临床综合治疗提供科学的依据。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为2008年1月至2010年6月间在大连第七人民医院住院治疗，年龄在6～18岁的儿童青少年患者。按照是否有拒绝上学的主诉将患者分为研究组和对照组。

1.2 方法

复习患者病历资料，主要分析研究以下几项临床指标：①临床诊断：以CCMD-III为诊断标准，由2名中级以上的儿童精神科医师对患者进行的临床诊断。②智商：用韦氏儿童智力测验（WISC）测定的智商。③症状自评量表（Symptom Check-list 90，SCL-90）：用症状自评量表让患者进行自我评定。④患者的基础情况：包括父母文化程度、家庭有无精神疾患史，拒绝上学前有无诱因，有无躯体症状等项目。

1.3 统计方法

用SPSS11.5软件包对数据进行t检验、卡方检验。

2 结 果

2.1 基础信息

将病历资料中包含临床诊断、智商、SCL-90等信息的病例视为有效病例，共收集有效病例158例，其中男69例、女89例。平均年龄（15.6±2.8）岁。以拒绝上学为主诉的研究组共78例，对照组80例。研究组和对照组病例在性别、年龄、发病年龄、病程等方面无统计学意义的差异。

2.2 研究组和对照组临床诊断分布情况

根据CCMD-Ⅲ的诊断标准，研究组和对照组患者临床诊断见表1。

由表1可以看出，拒绝上学最常出现的疾病是分裂症，但在情绪障碍中有80%的患者有拒绝上学的主诉。

2.3 研究组和对照组儿童青少年智商分布情况

拒绝上学儿童可发生在各智商段，发生于IQ＜70分3例（3.8%），70～80分之间11例（14.1%），81～109分之间43例（55.1%），＞109分21例（26.9%）。平均智商水平为（98±12）。对照组患儿智商平均值为（95±18）。研究组与对照组患儿智商水平无统计学意义的差异（t=0.785，P＞0.05）。研究组与对照组各智商水平分布无统计学意义的差异（表2）。

表1 拒绝上学在各种常见精神疾病中的出现频率

表2 研究组与对照组患者智商水平分布情况

2.4 研究组和对照组儿童青少年临床症状特点

SCL-90各因子评定结果，研究组和对照组患儿SCL-90各因子得分均高于国内常模。差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患儿的躯体化、焦虑、抑郁以及恐怖等因子得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 研究组与对照组患者SCL-90各因子评分结果

3 讨 论

儿童青少年害怕学习和厌学而出现的直接表现即拒绝上学。有关儿童拒绝上学问题，目前在称谓和界定上仍存在争议[2-5]。早在1932年美国的Broadwin提出，不上学的儿童主要由逃学（truancy，也称怠学）行为引发，并将这类问题归于神经症的一种类型。日本有学者提出拒绝上学症可以定义为儿童青少年由于情绪障碍，特别是焦虑、恐惧和抑郁导致上学发生困难，并出现回避上学的一种心理疾病[6]。

拒绝上学行为会干扰孩子的社会和学业发展。Lastand Straussr等所做研究表明拒绝上学的短期后果常会造成儿童青少年学习困难，家庭问题，同伴关系不良；Butelaar等所做研究表明拒绝上学的长期后果会造成儿童青少年失去接受高等教育的机会，就业困难，社会生活困难，是以后罹患精神疾病的高危因素。Burke和Silverman所做研究发现到医疗机构就诊的儿童青少年中大约有5%发生拒绝上学；而大约有1%的学龄儿童及少年拒绝上学。Weiner认为拒绝上学是一种明确的心理疾病的外显症状，有一些证据显示拒绝上学是成人精神疾病的预兆。

国外文献对拒绝上学儿童中心理障碍类型分布情况无一致结论，但较普遍地认为拒绝上学现象大部分是情绪障碍的一种表现。本研究表明：有80%的情绪障碍患儿会出现拒绝上学的主诉，与国外研究相符。但在以拒绝上学为主诉来就诊的患者中，最常见的疾病诊断是精神分裂症而非情绪障碍，考虑原因为，在我国，到精神科专科医院就诊的人群仍然是以重型精神疾病为主，而情绪障碍患儿的父母往往带领孩子在综合医院进行求治，不愿意到精神疾病专科医院进行诊疗。

大部分研究认为大部分拒绝上学的患儿具有中等程度的智商。本研究结果显示78例拒绝上学儿童青少年中80.8%的患儿智商处于中等以上水平，与文献基本相符。经t检验后与对照组儿童智商水平相比，未发现显著差异。在本研究中可以看出，精神发育迟滞的患儿中，仅有33.3%的患者出现拒绝上学的主诉。考虑可能是因为精神发育迟滞儿童会出现不同程度的上学困难，但此类儿童往往以头脑笨、学习跟不上、无法上学为主诉来就诊，而不是患者主动拒绝上学。

本研究结果表明，对照组和研究组患儿在SCL-90量表得分上均显著高于国内常模，差异有统计学意义（P＜0.05）。但研究组患儿的躯体化、抑郁、焦虑以及恐怖等因子得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与国外的研究结果相符。这也提示我们，当孩子出现躯体症状就医时，临床医师及家长都应仔细查找原因，不能忽视精神病理因素的存在。

综上所述，当儿童青少年出现拒绝上学时，老师和家长应及早查找原因，改变教育方式及环境，同时让孩子到专业医疗机构就诊，进行检查及综合治疗。

本文对拒绝上学住院儿童进行了初步探讨，但所取研究组均为住院儿童，并且样本量较小，因此对拒绝上学儿童尚须进行更深入的研究。

[1] Berg I.School refusal and truancy[J].Arch Dis Child,1997,76(2)：90-91.

[2] King NJ,Heyne D,Tonge BJ,et al.School refusal：categorical diagnoses,functional analysis and treatment planning[J].Clin Psychol Psychother,2001,8(3)：352-360.

[3] Bernstein GA,Hektner JM,Borchardt CM,et al.Treatment of school refusal：one-year follow-up[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2001,40(2)：206-213.

[4] 静进.儿童青少年厌学和拒绝上学的诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志,2007,22(3)：172-174.

[5] 吴歆,刘芳.拒绝上学的临床表现及治疗[J].国际儿科学杂志,2006,33(5)：356-358.

[6] 清水凡.小儿心身医学指南(日文) [M].束京：北大路书房,1999：220-227.