不同静脉营养液输注方法对早产儿脂质过氧化状态的影响

林建国 陈华庚

（南方医科大学附属新会人民医院，广东 江门 529100）

早产儿胃肠道功能发育不成熟，予以胃肠道喂养易于发生喂养不耐受的问题，为此多需经静脉途径来提供包括脂肪乳剂在内的营养物质。而关于自由基介导的脂肪乳剂的脂质过氧化问题近年已为人们所关注。本研究通过以不同静脉营养比例输注脂肪乳剂，比较脂质过氧化程度，以探讨临床上早产儿脂肪乳剂的合理输注方法。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取南方医科大学附属新会人民医院新生儿重症监护病房收治的早产极低出生体质量儿（VLBWI）60例，男婴30例，女婴30例，均为生后30d内，纳入标准：①出生24h内入院，胎龄＜32周，出生体质量＜1500g的适于胎龄儿；②无先天性心脏病及严重的肺部疾病，无重度窒息，无遗传代谢性疾病，排除先天性消化道畸形等外科疾患；③肝功能正常，无糖及脂肪代谢障碍。

60例患儿随机分为A组、B组、C组各20例，3组患儿出生体质量、胎龄、性别的差异无显著性。

1.2 方法

①药品的选择：脂肪乳剂选用20%中/长链脂肪乳注射液（西安力邦公司提供）。②静脉营养方案：3组患儿均于入院后建立外周穿刺中心静脉置管通道用于输注静脉营养液，常规治疗基础上首先输入葡萄糖，均于入院第2天开始加用氨基酸和20%脂肪乳剂，同时各组采取不同的静脉营养液输注方法。

A组：氨基酸、葡萄糖、脂肪乳混合输注，混合经由深棕色管避光管输注。葡萄糖的输注从每日6～8g/kg体质量开始，每日递增，最大量不超过15g/（kg·d），输注速度为6～8mg/（kg·min），最大12～13mg/（kg·min），浓度＜12.5%。氨基酸和脂肪乳的剂量从每日0.5 g/kg体质量开始，以后每日增加0.5g/kg，最大量为每日2.5～3.0g/kg。葡萄糖用输液泵匀速24h滴入，脂肪乳用推泵在16h以上滴入，第1天液体总量60～80mL/kg体质量，第2天80～100mL/kg体质量，第3～7天110～140mL/kg体质量。在每天的静脉营养中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例调整为尽量接近或达到点50%∶15%∶35%[1]。B组：成分与A组输注成分相同，混合经由避光管输注。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例不做调整，而按每日递增至足量。C组：成分与A组输注成分相同，混合不经由避光管输注。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例不做调整，而按每日递增至足量。

1.3 观察内容与方法

3组患儿均于生后24h内及予静脉营养5天后取静脉血5ml，离心后收集上清液，放入密封Ep管中，作好标记，于-20℃冰箱中保存，集中标本分别检测丙二醛（malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）。检测试剂盒均由南京建成生物工程研究所提供。其中全血3mL，分离血清，标本搜集完整后一起用颗粒增强透射免疫比浊法（PETIA）测定胱抑素C（Cystain C，CysC）。检测使用日立公司生产的7170A全自动生化分析仪，检测试剂、标准品均由北京九强公司提供。

1.4 统计学方法

以Excel 2003文档建立数据库，SPSS11.5软件包进行统计分析。各组数据用±s表示，采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

MDA浓度A组最低，C组最高，GSH-Px A组最多，C组最少A组CysC最多，C组最少，与GSH-Px的结果一致。A组与其他组比较均有显著性差异。B、C组比较也有显著性差异，见表1。

表1 3组患儿血MDA、GSH-Px、Cystain C的变化及比较（±s）

表1 3组患儿血MDA、GSH-Px、Cystain C的变化及比较（±s）

注：* P＜0.01

CysC（mmol/L）A组 20 15.49±1.38*84.85±13.49*1.98± 0.31*B组 20 26.47±2.26 71.33±12.0 1.69± 0.17 C组 20 29.23±1.71 69.51±14.0 1.61± 0.12组别 n MDA（nmol/mL）GSH-Px（活力单位）

3 讨 论

脂肪乳剂中富含多不饱和脂肪酸，易受自由基攻击产生链式反应，引发脂质过氧化，并因此形成脂质过氧化物。MDA是一种脂质过氧化物，MDA的量常常可反映机体内脂质过氧化的程度。有关自由基介导的脂肪乳剂的脂质过氧化及其对机体的影响，包括对危重症救治质量的影响问题，近年来为人们所关注。许多新生儿疾病的发病机制与自由基损伤有关，而肠外营养治疗又是疾病治疗、康复的一个重要支持条件，近年人们还对脂肪乳剂对新生儿脑及视觉发育等的促进作用予以了肯定。因此，如何应用好包括脂肪乳剂在内的静脉营养液应予重视。

早产儿或危重症足月儿缺乏抗氧化能力，易受过氧化物的损害。Silvers等[2]的体外试验通过FOX（ferrous oxidation of xylenolorange assay）分析法测定脂肪乳剂中的总过氧化物含量，证明在一般的普通光线下，脂肪乳剂会发生脂质过氧化。他们还比较了各种不同输注管的脂质过氧化保护作用：与锡箔避光管对照，透明管基本上无保护作用，琥珀色管有部分保护作用，深棕色管在一般光线时下降到约1/4原脂质过氧化物量，光疗环境下约降到1/3。MDA是一种脂质过氧化物，MDA的量常常可反映机体内脂质过氧化的程度。本研究的B、C组中，选用一次性黑色避光输注管输注脂肪乳5d后，血MDA浓度增高较C组低，这表明脂肪乳剂经避光输注可能抑制了脂质过氧化程度。

GSH-Px是机体的一种抗氧化酶，本研究在予以静脉营养5d后检测血GSH-Px水平，结果显示3组患儿的血GSH-Px水平有显著性差异；此结果也提示应用静脉营养液后由于体内脂质过氧化状态不同消耗的GSH-Px量也不同，其中A组最多，C组最少，说明A组中脂质过氧化程度最轻，C组脂质过氧化程度最重。本研究中，A组采用了氨基酸、葡萄糖、经避光管混合输注，且葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例调整为尽量接近或达到50%：15%：35%，A、B组相比GSH-Px减少、MDA增多表明早产儿供能的比例在接近或达到此比例时脂质过氧化程度也减轻。我们推测脂肪酸在线粒体氧化供能是通过乙酰辅酶A形式与来自碳水化物的草酰乙酸化合后进入三羧酸循环从而产生能量[3]，这就决定了脂肪和碳水化合物在能量代谢中需要互相协调匹配。据此，我们推测，在本研究中，由于3个不同组别患儿采用了的不同的输注方法从而影响着它们的代谢状态。

正常情况下机体氧自由基的产生与抗氧化酶的清除能力处于平衡状态，在众多的非酶抗氧化剂中，有证据表明谷胱甘肽是最有效的。谷胱甘肽通过释放谷胱甘肽过氧化物酶清除氧自由基。CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族2中的一员，其生理学作用可能是调节半胱氨酸蛋白酶的活性[4]。在生理条件下，CysC的重要功能是抑制内源性的半胱氨酸酶的活性，半胱氨酸酶在细胞内肽类和蛋白质代谢特别是胶原代谢中起着重要作用。半胱氨酸酶作用取决于酶活化位点上的氨基酸残端半胱氨酸的巯基[5]，对于细胞内蛋白质的转换、骨胶原的降解、蛋白质前体的分离有重要作用，并且参与炎症过程以及与某些神经性疾病发病机制有关。结合本研究中A组CysC水平最多，C组最低，与GSH-Px的结果一致，推测在脂质过氧化中，由于谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸合成的三肽，其活性基团是巯基，对体内一些酶蛋白的巯基具有保护作用，而CysC与氨基酸残端半胱氨酸的巯基有关从而具有保护巯基免受氧化用[5]，具体作用及其机制有待于进一步的证实。

综上所述，在为早产儿输注静脉营养液过程中，选用一次性黑色避光输注管输注并使葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例调整为尽量接近或达到50%∶15%∶35%时脂质过氧化程度最轻，且CysC对判断脂质过氧化程度与GSH-Px一致，值得临床应用时参考。

[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2004.

[2]Silvers KM,Sluis KB,Darlow BZ,et a1.Limiting light-induced lipid peroxidation and vitamin loss in infant parenteral nutrition by adding multivitamin preparations to intralipid[J].Acta Padiatr,2001,90(3)：242-249.

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