臀牵引术在头位剖宫产术娩头困难中的应用

李铁平

湖南省衡阳市南岳区妇幼保健院，湖南衡阳 421900

臀位分娩胎儿全部用手法牵出者称臀位牵引术（breech extration），主要适用于子宫颈口已开全或接近开全，出现脐带脱垂或胎儿窘迫，胎儿尚存活，为抢救胎儿无法即时进行剖宫产结束分娩者，或者双胎妊娠，第1个胎儿娩出后，第2个胎儿出现脐带脱垂或胎儿窘迫须及时结束分娩者。其在现代产科中已较少采用，近年来随着新式子宫下段剖宫产的广泛开展，在胎头高浮或入盆过深的头位剖宫产中，取头困难时有发生，此时应用臀牵引术可缩短分娩胎儿娩出时间，减少母婴并发症，效果良好[1]。本文中笔者收集40例头位剖宫产臀牵引分娩资料报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例产妇均为2009年1月～2011年1月于我院行头位剖宫产者，均因胎头入盆过深出现胎头娩出困难80例，年龄23～29岁，平均26.5岁；平均孕周38.5周；初产妇48例，经产妇32例。80例产妇中40例行产钳助产（产钳组），40例产妇采用臀牵引助产（臀牵引组），两组年龄产程产次等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

臀牵引组：连续硬膜外麻醉满意后取平卧位，行阴道检查，明确胎先露下降程度，子宫切口取子宫体与子宫下段交界下 2 cm（周氏子宫切口），切开子宫后破膜吸净羊水。胎头入盆过深，娩出困难者，术者右手摸到胎儿背侧，顺胎背向孕妇头部方向依次寻找胎儿臀部、双足，手握双足顺胎儿俯卧位弧度途径向切口牵引，依次缓慢牵引出双足、臀部、胎肩、胎头。整个牵引过程动作轻柔禁止使用暴力，严格按照臀位牵引术方法进行，一般选择在宫缩间歇期进行牵引。

产钳组：本组产妇麻醉、检查、子宫切口及开口后处理均同胎牵引组，对于胎头深陷骨盆者，先上推胎儿肩部，使胎头松动，将产钳插入胎头与宫壁间滑动至胎头下方，右手触摸到胎儿左右耳后，放入左右叶产钳于耳廓部，防止损伤胎儿头面部，合拢后缓慢牵引，禁止暴力牵引。

1.3 观察指标

统计两组胎儿娩出时间、新生儿窒息、子宫切口撕裂、出血量情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组新生儿窒息情况比较

臀牵引组新生儿窒息率为10.0%，产钳组新生儿窒息率为17.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组新生儿窒息情况比较（例）

2.2 两组母婴产伤情况比较

臀牵引组产妇子宫切口撕裂比率与产钳组比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组新生儿头皮血肿及术中出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组母婴产伤情况比较[n（%）]

2.3 两组胎儿娩出时间比较

臀牵引组产妇胎头娩出时间为（70±15）s，产钳组胎头娩出时间为（130±32）s，臀牵引组明显短于产钳组，两组比较差异有统计学意义（t=19.48，P＜0.05）。

3 讨论

剖宫产是通过剖开腹壁及子宫取出胎儿的分娩方式，若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母婴生命，且能使孕妇保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力。近年来随着人们经济水平的提高及剖宫产适应证的扩大，剖宫产率显著增加，明显降低了围生儿死亡率[2]。

剖宫产的主要目的是在自然分娩困难或危险性较高的情况下通过手术减少胎儿死亡，保证胎儿顺利分娩，避免母婴损伤是最基本的原则。若胎儿娩出困难，处理不当可损伤胎儿，严重者可导致新生儿窒息甚至死亡[2-3]。因此剖宫产术中，应尽量避免胎儿娩出困难的发生，有研究表明破膜至胎儿娩出的时间延长，新生儿1 min Apgar评分明显降低，而胎头娩出时间是剖宫产胎儿娩出时间的主要部分，因此缩短胎头娩出时间对改善剖宫产儿预后有重要意义。有文献报道胎头娩出时间大于150 s时，新生儿窒息率增加[4]。

胎头入盆过深引起头位难产临床较为常见，胎头与骨盆衔接紧密，增加了娩出的难度和危险性，头位娩出需要上推胎头，可引起脑幕撕裂、颅骨骨折等。传统的胎头娩出困难多采用产钳助产，但产钳压迫头颅容易导致新生儿颅骨骨折及颅内出血，并且产钳助产子宫切口大，产程时间长，出血量多，造成切口撕裂，子宫壁、宫颈甚至膀胱损伤，若损伤子宫壁血管，可导致大出血，极难缝合，而且会增加感染机会[5-6]。臀牵引可根据胎儿臀位娩出的顺序迅速娩出胎儿，既避免了胎头娩出时间过长引起的新生儿窒息，又减少了胎头骨折、切口撕裂等母婴损伤，本文臀牵引组窒息发生率低于产钳组，新生儿头皮血肿、术中出血量、胎头娩出时间均少于对照组，且两组比较差异有统计学意义。

综上所述，头位剖宫产前要充分准备，术中根据情况选择合理的分娩方式，尤其是头位剖宫产中，胎头入盆过深引起胎头娩出困难时，不可强求，应及时采用臀牵引术，以缩短胎儿娩出时间，减少新生儿窒息发生，同时还可减少母婴产伤。但值得注意的是臀牵引过程中切不可用力过猛，并要遵循臀位分娩机转顺序。

[1]李芹君.新式剖宫产术中娩头困难50例临床诊疗分析[J].中国医药指南,2009,7(24)：162-163.

[2]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2003：907-908.

[3]黄建玲.剖宫产术中头位深锁采用臀牵引术[J].中国乡村医生,2010,12(4)：59.

[4]赵宏,崔健君,王得智.剖宫产术中子宫切开到胎儿娩出间隙对新生儿影响[J].中华妇产科杂志,1993,28(2)：67.

[5]郑燕青.新式剖宫产术中胎儿头娩出困难原因分析与处理[J].蚌埠医学院学报,2007,32(2)：197-198.

[6]徐秋红.新式剖宫产术胎头娩出困难218例分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(1)：94.