移位型股骨颈骨折内固定的临床观察

程利民，虞 勇，曾祥坤

广州市白云区人民医院，广东广州 510500

股骨颈骨折是常见的骨折之一，由于解剖功能上的特点，骨折不愈合率较其他部位骨折高，Garden分型中Ⅰ～Ⅳ型，股骨颈骨折移位程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。危杰等[1]曾对212例股骨颈骨折进行Garden分型，研究发现，骨折移位程度与股骨头缺血坏死有极大的相关关系，但GardenⅠ型与Ⅱ型之间，GardenⅢ型与Ⅳ型之间无差异，GardenⅠ、Ⅱ型与GardenⅢ、Ⅳ型之间有明显差异，故将股骨颈骨折简单地分为无移位型（GardenⅠ、Ⅱ型）及移位型（GardenⅢ、Ⅳ型）。本文将GardenⅢ、Ⅳ型作为移位型股骨颈骨折一并讨论。采用内固定手术是治疗股骨颈骨折的最常用的方法之一，然而不少学者认为内固定手术会导致内脏损害，加之内固定手术后仍有严重并发症，在是否早期手术内固定这个问题上目前尚无统一观点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年2 月～2008年8月凡符合下列标准者纳入资料进行分析：年龄30～75岁；住院时间不少于48 h；GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈患者，均进行了内固定手术，不包括外固定支架、牵引及石膏固定和人工关节置换者；随访时间24个月。本组患者192例，男132例，女60例。致伤原因：交通事故伤137例，高处坠落42例，跌倒13例。将符合上述标准的192例按受伤至手术时间分为两组，A组为≤24 h手术者（76例），B组为>24 h手术者（116例）。

1.2 评价方法

股骨颈骨折后缺血坏死在术后12个月，按Ficat-Arlet分期为标准；股骨头缺血坏死需要治疗以是否需要手术治疗为标准（髓芯减压术、植骨术、人工关节置换术）。

1.3 统计学处理

2 结果

两组住院时间、ICU停留时间、合并休克率的比较结果见表 1。 由表 1可知，住院时间：A 组为（16.1±6.5）d，B 组为（29.3±9.3）d，两组差异有高度统计学意义（t=10.766，P＜0.001）。合并休克率：A组为48.7%，B组为34.5%，两组比较，差异有高度统计学意义（χ2=3.855，P＜0.001）。 ICU 停留时间两组无差异。

两组术后股骨头坏死率、股骨头坏死需治疗率、并发症的比较结果见表2，由表2可知，股骨头坏死率：A组为22.4%（17例），B组为32.8%（38例），两组差异有高度统计学意义（χ2=2.425，P＜0.001）。 其他各项指标均无差异。

表1 两组住院时间、ICU停留时间、合并休克率比较

表2 两组术后股骨头坏死率、股骨头坏死需治疗率及并发症比较（%）

3 讨论

3.1 股骨颈骨折的治疗方式

目前对于股骨颈骨折的治疗，是保守、内固定、还是人工关节置换存在着争议。保守、牵引治疗不能尽快恢复解剖关系，恢复股骨颈血运，而且牵引治疗迫使患者长时间处于仰卧位，易导致肺不张，发生肺感染，使肺功能受损，对于能适应手术治疗的患者应尽早手术内固定[2]。人工髋关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术，术后容易发生多种局部和全身并发症，其中部分并发症是施行大手术后常见的，如伤口感染、神经和血管损伤等。但有些并发症是置换本身所特有的，如假体断裂、松动等，某些并发症，例如血栓形成和栓塞、心肌梗死常可带来致命的后果，另有一些并发症，如假体松动、感染、关节不稳定，则可造成严重、持久的关节病变，最终不得不再次手术治疗[3]。故对于大多数股骨颈骨折人工关节置换术不能成为首选治疗方式。近年来内固定材料及技术不断发展、提高，应用新型内固定材料后股骨颈骨折不愈合率明显下降，有报道称低于5%，另外晚期股骨头坏死的患者中只有不到50%因症状而需要进一步治疗，股骨颈骨折的患者治疗后，如骨折愈合而未发生股骨头缺血坏死者，其关节功能评分大大高于人工关节置换者[4]。股骨颈骨折的最佳治疗方法是手法复位内固定，只要有满意的复位，大多数内固定方法均可获得80%～90%的愈合率，不愈合病例日后需手术处理亦仅5%～10%，即使发生股骨头坏死，亦仅1/3病例需要手术治疗[5]。本组患者行股骨颈骨折内固定治疗，术后均未发生严重全身并发症，股骨头坏死率明显下降，肺部感染及伤口感染发生率均在低水平（低于10%），说明对于大多数股骨颈骨折内固定仍是首选治疗方式。

3.2 股骨颈骨折的手术时机

传统观点认为骨关节损伤不危及生命，多不作首要处理。然而，自20世纪70年代开始一些学者在多发伤情况下行一期手术治疗股骨颈骨折获得较好的疗效以来，人们逐渐改变了以往的观点[6-7]。有研究显示[8]，12 h内手术者，股骨头缺血坏死率为25%，13～24 h手术者，股骨头缺血坏死率为30%，25～48 h手术者，股骨头缺血坏死率为40%。Seibel等[9]在一组病例中比较了早期手术与非手术的结果，发现严重创伤本身导致的肺衰竭通常发生在3～4 d内，损伤的严重度与肺衰竭的程度和持续时间并无一致性，早期手术能减少肺部及其他并发症的发生率。另外他们认为早期手术的优点还在于此时骨折处容易暴露和固定，而患者的营养及免疫尚处于高水平，能耐受急诊手术的打击，因此主张对患者行一期手术。本研究显示，急诊手术尽快恢复骨折端的正常解剖关系，以利于扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复，对缓解股骨头颈血运的进一步损害有很大帮助。本组24 h内手术的患者（A组）比24 h以上的患者（B组）股骨头坏死率明显下降，股骨头坏死率A组为22.4%（17例），B组为32.8%（38例），两组比较，差异有高度统计学意义（χ2=2.425，P＜0.001）。 除了休克率A组较高外，术后住院时间、ICU时间A组均较B组为低，说明只要能控制休克，保证生命体征稳定，能耐受手术，行急诊手术尽早复位内固定，能大大减少术后并发症，使患者尽快恢复，并能缩短住院时间、减少费用。

[1]危杰,毛玉江.中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折212例[J].中华创伤杂志,2000,16(3)：142-144.

[2]尚天裕.中国接骨学[M].天津：天津科学技术出版社,1996：219.

[3]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社,1998：169,601.

[4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社,2008：691.

[5]杨述华.骨科并发症防治[M].北京：人民卫生出版社,2008：180.

[6]钟佳礼,马喜洪.急诊手术治疗多发伤伴骨折[J].创伤外科杂志,2003,5(4)：106-107.

[7]文亮,任小宝,刘明华,等.急救部急诊行四肢长骨骨折切开复位内固定612 例报道[J].中国急救医学,2002(11)：154-155.

[8]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社,2010：178.

[9]Siebel R,Ladura A,Hassett JM,et al.Blunt multiple trauma(Iss36),femur traction,and the pulmonary failure-septic state [J].Ann Surg,2006,202(3)：283-295.