剖宫产术100例脑脊液渗透压对布比卡因腰麻扩散平面的影响分析

李智海 ，闫炳龙 ，胡望平 ，张忠源 ，叶桂云 ，陈小杰

1.福建医科大学附属南平市第一医院麻醉科，福建南平 353000；2.福建医科大学附属南平市第一医院检验科，福建南平 353000；3.军区福州总医院生化科，福建福州 350025

布比卡因是目前常用局麻药中作用维持时间最长的酰胺类药物，局麻效果强，安全范围宽，无血管扩张作用，在手术麻醉中占有非常重要的地位，但其在脑脊液中的弥散度与脑脊液的生化特性有无关联，国内相关文献报道极少。Schiffer等[1]报道企图解释许多临床报告局部麻醉剂脊髓阻滞程度的不可预知性。最近的研究显示脑脊液密度有重要的个体间差异。评价布比卡因蛛网膜下腔麻醉脊髓阻滞程度主要的终末点与个体的脑脊液密度、总蛋白、葡萄糖之间存在差别关系[1]。本文通过脑脊液渗透压等生化特性与布比卡因的麻醉效果相联系，旨在探讨脑脊液渗透压对布比卡因麻醉效果的影响，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

均为本院住院手术患者，所有患者均符合美国麻醉医师协会体格评分标准（ASA）Ⅰ～Ⅱ级的拟行短时间（≤3 h）下腹部手术类型。男61例，女158例；年龄19～82岁，平均（39.58±12.82）岁，术前检查肝肾功能、心肺功能、血压等基本正常。

1.2 方法

1.2.1 实验室检测方法与仪器

脑脊液总蛋白测定用邻苯三酚红钼络合法[2-3]，脑脊液糖测定用氧化酶电极法，脑脊液钠、氯测定用直接电极法。贝克曼-库尔特LX20生化分析仪。

1.2.1.1 检测方法：检测对象均由下腹手术患者进行腰硬联合穿刺后抽取脑脊液2 ml，于离心机3 000 r/min离心5 min，贝克曼-库尔特 LX20全自动生化分析仪上检测脑脊液总蛋白、糖、钠、氯等，仪器自动计算渗透压。

1.2.1.2 试剂：脑脊液总蛋白试剂购自申能公司（邻苯三酚红钼络合法），糖、钠、氯等试剂均为贝克曼原装试剂。

1.2.2 麻醉方法

术前30 min肌注咪唑安定0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。常规监测心电图、动脉血氧饱和度、无创血压等；患者取左侧侧卧位，常规消毒铺巾，穿刺点选L3～4，使用腰硬联合穿刺包，硬膜外穿刺成功后，再穿入联合腰麻针，抽取脑脊液2 ml进行脑脊液渗透压监测。

腰麻穿刺针达蛛网膜下腔见脑脊液外流后，取7.5 mg/ml（0.75 g/dl）盐酸布比卡因 2 ml（15 mg），混加 1 ml脑脊液，再注入进行腰麻（0.5 g/dl布比卡因脑脊液稀释药液3 ml）。不加肾上腺素，注药时穿刺斜口方向朝头侧，注药速度为0.2 ml/s，剖宫产布比卡因用量为10 mg（剖宫产0.75 g/dl盐酸布比卡因1.33 ml），普外科手术、泌尿外科手术均为15 mg；麻醉成功后2 min用针刺测定痛觉减退平面。注药完毕，马上置患者仰卧位。专人记录患者生命体征及注药后反应，并常规吸氧 2～3 L/min。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 男性与女性手术患者比较

男性手术患者比女性脑脊液总蛋白、氯等指标均显著升高。 男性（n=61）：总蛋白（324.79±133.33） mg/L，氯（122±3.81） mmol/L；女性（n=58）：总蛋白（265.22±125.06）mg/L，氯（123.7±2.7） mmol/L（P＜0.01），脑脊液糖[男性（3.57±1.07） mmol/L，女性（3.23±0.53） mmol/L]差异有统计学意义（P＜0.05），脑脊液渗透压[男性（304.1±12.29）mOsm/L，女性（304.77±6.36） mOsm/L]、钠差异均无统计学意义（均P＞0.05），最大麻醉水平升高，但升高不明显（P＞0.05）。

2.2 绝经妇女与未绝经妇女比较

绝经妇女在年龄上显著升高：绝经妇女（n=22）（54.32±7.88）岁；未绝经妇女（n=36）（38.56±7.23）岁（P＜0.001），但最高麻醉平面、脑脊液渗透压[绝经妇女（305.77±7.83）mOsm/L，未绝经妇女（304.15±5.30） mOsm/L]、总蛋白、糖、钠、氯等指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 剖宫产妇女与非妊娠妇女比较

剖宫产妇女年龄、脑脊液渗透压、总蛋白、钠均显著降低（P＜0.001），脑脊液氯降低明显（P＜0.05），在麻醉剂量明显减少的情况下，其最高麻醉平面显著升高（P＜0.001），脑脊液糖差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 蛛网膜下腔麻醉中的布比卡因比重

等比重0.5%布比卡因（用0.75%布比卡因2 ml与脑脊液1 ml的混合液，平均比重1.006 2），等比重局麻药较重比重局麻药在腰麻中具有明显的优越性。注药后5～15 min出现明显血压下降而需应用麻黄素处理的重比重组 （比重1.023 5）12 例，等比重组仅 2 例（P＜0.01），且重比重组伤口疼痛出现较等比重组早（P＜0.01），其运动阻滞消退较等比重组快（P＜0.05）[4]。本文选用等比重0.5%布比卡因。

3.2 男女性别、绝经前后的脑脊髓液比重及渗透压

比重（specific gravity）是一种物质对标准化物质的密度比，通常局部的麻醉剂指在20℃溶液对4℃水。大多数向鞘内注射的无葡萄糖的布比卡因麻醉剂的比重是低于脑脊髓液的，但是，如果用冷却到5℃的方法却是高比重的。密度（density）是物质对体积质量比率，因温度而改变，所以必须有特定的环境。脑脊髓液的密度女人比男人低，妊娠比非妊娠低，绝经前的妇女比经绝后的妇女低。这些差别导致不同的患者分组特殊的溶液（等比重与高比重）移动差异[5]。本文脑脊液渗透压与最大麻醉平面等指标差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

男人的脑脊液密度、总蛋白浓度、葡萄糖浓度高于女人，密度（1.000 567±0.000 091） g/ml对（1.000 501±0.000 109） g/ml（P=0.014），总蛋白（0.46±0.18） g/L 对（0.32±0.13） g/L（P=0.001），葡萄糖（3.27±0.7） mmol/L 对（2.93±0.5） mmol/L（P=0.023）。这些检查所见与本文相近，表明脑脊液密度影响局麻药3 ml的0.5 g/dl布比卡因在蛛网膜下的分布，显示脑脊液较高的密度，可期待较高的脊髓阻滞水平[1]。但是，脑脊液渗透压差异无统计学意义（P＞0.05），最高麻醉平面有升高，但升高不明显（P＞0.05）。

表1 剖宫产妇女与非妊娠妇女各项指标结果比较（ ±s）

表1 剖宫产妇女与非妊娠妇女各项指标结果比较（ ±s）

注：剖宫产妇女最高麻醉平面为胸椎（T）：5.23±2.21；非妊娠妇女最高麻醉平面为胸椎（T）：7.07±1.91。剖宫产组最高麻醉平面与脑脊液渗透压方差分析ANOVA：F=12.743，P=0.001。最高麻醉平面与脑脊液渗透压的回归方程及相关系数（r）：剖宫产妇女（n=100）A=44.46-0.13B（0.339）；非妊娠妇女（n=58）A=0.05B+5.48（0.017）

各项指标非妊娠妇女（n=58） 剖宫产妇女（n=100） F值 P值最大麻醉水平（A）脑脊液渗透压（mOsm/L）（B）脑脊液总蛋白（mg/L）脑脊液钠（mmol/L）年龄（岁）脑脊液氯（mmol/L）T7.07（T3～11）304.77±6.36 265.22±125.05 146.20±2.82 44.53±10.70 123.70±2.70 T5.23（C7～T10）298.76±5.70 194.53±72.17 143.80±2.69 30.21±5.46 122.50±2.81 28.090 37.466 20.340 27.021 123.910 6.829＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.010

3.3 布比卡因的比重、渗透压对腰麻的影响

鞘内接受 （注射）10 mg布比卡因，用不同体积的0.9%NaCl与30%葡萄糖稀释成各三组等比重的布比卡因与高比重的布比卡因溶液。等比重的布比卡因溶液渗透压285～289 mOsm/L，高比重的布比卡因溶液渗透压481～772 mOsm/L。等比重的布比卡因或高比重的布比卡因对阻断感觉的持续时间或阻断感觉向头侧扩展二方面，局部麻醉药的容量均无有意义的影响；而在麻醉的持续时间上，高比重的布比卡因与等比重的布比卡因相比更短[6]。

3.4 腰麻与脑脊液密度的关系

较低的脑脊液容积伴随较高的脑脊液密度，即感觉阻断水平高峰指示表明，脑脊液容积与密度是腰麻布比卡因扩展散布的主要影响因素。通常布比卡因腰麻扩展受CSF密度、容积影响。磁共振成像脑脊液波速也影响布比卡因腰麻的延续时间[7]。

3.5 腰麻与脑脊液渗透压的关系

本文非妊娠妇女与剖宫产妇女两组脑脊液渗透压差异有高度统计学意义（P＜0.001）；剖宫产妇女组脑脊液渗透压298.7 mOsm/L与脑脊液总蛋白194.5 mg/L均显著低于非妊娠妇女组；剖宫产妇女组最大麻醉水平显著高于非妊娠妇女组（P＜0.001）。剖宫产组最大麻醉平面与脑脊液渗透压方差分析ANOVA：F=12.743，P=0.001。剖宫产组二者相关系数高于非妊娠妇女组。渗透压反映脑脊液物质颗粒的数量，比重反映脑脊液物质的质量，剖宫产组均显著降低。一般情况下渗透压与比重在脑脊液中密切相关。

3.6 腰麻中非妊娠妇女与剖宫产妇女的差别

本文100例剖宫产妇女麻醉剂量（0.75 g/dl盐酸布比卡因1.33 ml）明显低于58例非妊娠妇女（0.75 g/dl盐酸布比卡因2.0 ml）的情况下，各项指标比较显示，脑脊液渗透压、脑脊液总蛋白、脑脊液钠均显著降低（P＜0.001），脑脊液氯降低明显（P＜0.05），最大麻醉平面显著升高（P＜0.001），脑脊液糖无统计学意义（P＞0.05）。

鞘内注射低剂量（0.1 mg）吗啡制品加7.5 mg布比卡因剖宫产后无痛觉，可与高达0.4 mg吗啡制品相比，效果相同。结合应用布比卡因后值得注意的是有更少的瘙痒症[8]。

3.7 腰麻中年龄的影响及未绝经妇女与绝经妇女的差别

通过分析绝经妇女与未绝经妇女在年龄上有差异。本文36例绝经妇女与22例未绝经妇女各项指标比较，发现绝经妇女最高麻醉平面、脑脊液渗透压、脑脊液总蛋白、脑脊液糖、脑脊液钠、脑脊液氯等指标均无统计学意义（均P＞0.05）。

为年老的（中年以上）髋关节骨折修复术提供小剂量4 mg布比卡因配合20 μg芬太尼蛛网膜下腔麻醉。比较10 mg布比卡因，配合应用一些小剂量的药物对有效防止麻醉中发生的低血压症状能起到意想不到的效果，几乎剔除用血管加压药支持血压[9]。

3.8 等比重布比卡因腰麻适用剖宫产

剖宫产腰麻用0.75%布比卡因1.33 ml与脑脊液1 ml的混合液，值得推广。剖宫产组脑脊液渗透压、总蛋白、钠、年龄等四指标显著低于非妊娠妇女组，而最大麻醉水平显著高于非妊娠妇女组（P＜0.001）。

比较重比重局麻药与等比重局麻药（0.75%布比卡因2 ml与脑脊液1 ml的混合液，比重1.006 2，共3 ml），在腰麻中等比重局麻药组具有明显的优越性，它出现明显血压下降少，伤口疼痛出现晚（P＜0.01），运动阻滞消退迟（P＜0.05）。等比重局麻药在腰麻临床应用中值得推广[4]。

剖宫产应用0.75%布比卡因1.5 ml（11.25 mg）为腰麻的最佳剂量。应用布比卡因11.25 mg剖宫产腰麻效果确切：镇痛质量、麻醉平面维持时间、运动阻滞程度最满意，麻醉后低血压、恶心呕吐、胸闷及腹部牵拉不适并发症最轻[10]。

等比重组腰麻用药为0.75%布比卡因2 ml加脑脊液1 ml稀释至3 ml后注入2 ml。使用等比重布比卡因腰麻液，麻醉药分布均匀，并较少受产妇体位影响，循环影响也较轻，下肢感觉和运动恢复较快[11]。

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