处方点评对合理用药的影响

(广西壮族自治区皮肤病医院药械科,广西 南宁 530003 E-mail：huanglin631118@126.com)

合理用药是指在用药时,做到药物选择正确、剂量恰当、给药途径适宜、合并用药合理,能充分发挥药物的作用,尽量减少药物对机体所产生的不良反应,使临床用药达到安全、有效、经济、合理的目的。处方点评是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段,为探索开展处方点评工作,完善处方点评制度,笔者就我院门诊处方进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从我院2007年1月～2009年12月门诊处方中,每月抽取200张处方,共 7 200张处方,处方覆盖我院两个门诊的皮肤科和性病科。

1.2 方法及点评依据 采用回顾性调查的方法。处方基本指标参照卫生部《处方管理办法》,用药评价主要参照《中国临床医生临床药师用药指南》,以及药品说明书,抗菌药物应用评价参照广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》(试行),对不合理处方进行适应证、用法用量、联合用药进行分析。

2 结果

2.1 2007～2009年门诊处方基本指标分布 见表1。

表1 2007～2009年门诊处方基本指标分布

2.2 2007～2009年不合理处方分布 见表2。

表2 不合理处方统计表 (n,%)

3 分析

3.1 门诊处方基本指标分析 从表1看,处方各项基本指标均有良性改善。

3.1.1 抗菌药物使用率 我院抗菌药物使用率3年平均为24.67%,符合世界卫生组织推荐的抗菌药物使用率20.0%～26.8%的标准[1],低于卫生部规定抗菌药物使用率50%以下标准[2],说明我院对抗菌药物临床应用管理重视程度较高,处方点评前抗菌药物使用率为26.53%,随着处方点评制度逐步落实,2008年降到25.17%,2009年又下降到22.32%,3年共下降4.21%,说明处方点评对合理用药有一定促进作用。

3.1.2 注射剂使用率 注射剂使用率从2007年的28.36%下降到2009年的 17.26%,下降11.1%,说明处方点评对患者产生不必要的治疗有很好的监督作用。

3.1.3 基本药物使用率 基本药物使用率平均为57.1%,低于文献报道,主要是因为皮肤科用药较特殊,许多临床必需的药物未录入基本药物范围。

3.1.4 药品通用名使用率 《处方管理办法》规定处方书写必须用使用药物通用名,可避免因药名不统一产生的重复用药等混乱现象,通过干预,我院处方药品通用名使用率从2007年的79.4%增加到2009年的 99.9%,增加20.5%。

3.1.5 平均每张处方药品种数 平均用药品种数从2007年的3.81种下降到2009年的3.05种,下降0.76种,3年用药品种数平均3.43种,高于WHO对发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准,平均用药品种数1.6～2.8种[1],原因是我院为皮肤病专科医院,用药特点除了内服,仍需外擦。但也存在某些药过度应用现象,例如同一患者同时开2～3种剂型不同的外用药,应加强管理,防止临床用药走入新的误区。

3.1.6 平均每张处方金额 平均每张处方用药金额从2007年的164.43元,下降到2009年的155.62元,3年平均下降8.81元。但3年单张处方金额平均为159.27元,高出广西壮族自治区卫生厅规定的单张处方金额在150元以下的标准9.27元[4],原因有两方面,客观上,我院作为省级专科医院,患者来自全区各地,因路途遥远,患者要求延长取药天数,而且皮肤病有相当部分属慢性病,用药疗程相对较长;主观上,我院存在用药起点偏高,某些药应用过滥现象,应加强监督管理,着实减轻患者负担,解决看病贵的问题。

3.2 不合理用药处方分析 从表2看,3年共查出390张处方存在不合理用药情况,占所查处方5.42%,2007年197张,占所查处方8.09%,2008年124张,占所查处方5.18%,2009年 72张,占所查处方3.00%,3年下降5.08%。不合理用药处方主要有下列几种情形。

3.2.1 选药不适宜 选药不适宜占统计的0.92%。①无指征用药,克拉霉素加氟康唑治疗痤疮,痤疮多为丙酸杆菌感染,氟康唑为抗真菌药,对痤疮无用药指征,除非经实验诊断有合并真菌感染,并在处方诊断处注明;阿昔洛苇+阿奇霉素治疗带状疱疹,带状疱疹是病毒性疾病,阿奇霉素对病毒无效;②预防用药选药不对,皮肤取材手术用大环内酯类药作预防伤口感染;③选药起点高,感染性荨麻疹用第三代头孢酶抑制剂。

3.2.2 用法用量不合理 用法用量不合理占统计的3.02%,多数为不按药代动力学原理给药,其中抗组胺药不按药动学给药占比例最大,如地氯雷他定片2次/d,地氯雷他定为长效类抗组胺药,半衰期19～40h(平均27h),每天给药1次即可;其次是阿奇霉素2次/d,阿奇霉素半衰期为37h,应每天给药1次即可[5];头孢呋辛注射剂、头孢哌酮/舒巴坦注射剂、克林霉素注射剂,采用1次/d给药方法,β-内酰胺类与林可霉素类药物为时间依赖型药物,无首次接触效应,其杀菌效能取决于体内血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的作用时间,当浓度达到MIC时,就能有效杀灭细菌,但是药物浓度超过MIC 90时,增加浓度也不会增加抗菌效应,应把每天剂量分3～4次/d给药才能达到有效杀灭细菌的作用[5]。

3.2.3 联合用药不合理 联合用药是为增强疗效,降低毒性,减少不良反应,但配伍不合理则适得其反。此次统计联合用药不合理占0.92%,比例虽然不大,但容易引起不良结果,应引起足够重视,如泼尼松片加吲哚美辛,两药同时服用易引起消化性溃疡,且出血倾向增加[3];克拉霉素加甲砜霉素,两药同属快效抑菌剂,抗菌作用机制均是与细菌核糖体50S亚基的结合,阻止肽链延长,从而抑制细菌蛋白质合成,两药竞争同一靶点,吸收减少,作用降低,不良反应风险增加,加速耐药菌产生。根据临床抗菌药物联合应用原则,联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用[3]。

3.2.4 给药时间过长 占统计0.43%,长期大量使用喹诺酮类,新大环内酯类药物,如诊断为痤疮患者连续使用阿奇霉素28天,阿奇霉素如需长期用药,应在每个疗程中间间隔5～6天,因为阿奇霉素生物利用度高,在组织内浓度可达同期血药浓度的10～100倍,单剂量给药后的血浆消除半减期为35～48h[5],连续用药易造成蓄积中毒,增加不良反应。

3.2.5 重复用药 占统计的0.14%,如甲硝唑注射剂加奥硝唑片,两药同为硝基咪唑类药,作用机制相同。同一患者同时使用两种作用机制相同的药可视为重复用药[3],因为有可能增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象。

4 措施

为提高医院合理用药水平,医院从医务科、感控科、药械科抽调专业人员组成的处方点评小组,具体工作主要由临床药师承担,对每天的处方审核并记录,发现问题及时与医生沟通,协商解决,每月按时把存在问题的处方用表格形式汇总,内容包括不合理处方的日期、诊断、处方医生、审核调配人、处方内容、不合理原因及药学分析,经医务科审查后反馈给各临床科室,科主任在专业交流会上逐一通报,对重复犯错的处方医生进行公示,并从专业的角度说明公示的原因。为提高合理用药水平,院内经常举办各种合理用药知识讲座,鼓励医生药师积极参与院外的各种专业培训。在处方点评过程中我们发现,只有高水平的点评才能获得医生的肯定,指出问题的同时还要提供相对合理的解决方案才能取得医生的信任,因此要求药师不但拥有扎实的专业知识,还要具备良好的沟通能力和专业实践能力,处方点评一定要结合实际,不能坐而论道,临床药师应该加强学习,深入临床,主动参与临床诊治过程,多与医生沟通,与医生做到专业互补,专业监督。处方点评其实是事后诸葛亮,要使病人用药安全有效,关键是把不合理处方制止在病人取药前,因此药房审核处方药师的责任十分重大,这个岗位我们安排有资质、经验丰富的药师对每张处方审核,并对这个岗位的人员重点培训考核,但医院药房繁忙琐碎的工作使得良好的愿望经常与现实产生冲突,这才孕育出处方点评这个新的工作。

合理用药是一个涉及面广,难度高的复杂性工作,处方点评的目的,是为了发现处方中存在的问题,优化药物治疗方案,建立合理用药监督机制,使患者用药安全、有效、经济,达到进一步规范的目,处方点评对医院合理用药有良好促进作用,处方点评工作毕竟是一项新工作,在实施的过程中还会遇到很多新问题,应引起各部门足够重视。

[1]栾家杰,吕丽丽,王平君.定量评价新的《处方管理办法》对门诊处方质量的影响[J].中国药事,2008,22(4)：289.

[2]中华人民共和国卫生部.卫生部令第53号 处方管理办法[S].北京：中华人民共和国卫生部,2007：5,1.

[3]广西壮族自治区医疗机构.抗菌药物合理应用管理规范(试行)[S].南宁：广西壮族自治区医疗机构,2004：2,7-8.

[4]广西壮族自治区卫生厅.桂卫医[2006]172号 关于加强医疗机构门诊处方规范管理的通知[S].南宁：广西壮族自治区卫生厅,2006.

[5]卫生部合理用药专家委员会.中国临床医生临床药师用药指南[M].重庆：重庆出版社,2009：141,51.