护理文书的简化应用效果

杨敬

(北京市顺义区空港医院外科病房 北京 101318)

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,包括一般性项目资料及病情观察情况,护理措施和效果,是住院病历的客观资料。为了更客观全面地记录病人治疗护理过程和动态反映病情变化,在临床工作中,护理人员要用较多的时间和精力书写护理记录,耗费大量护士直接为病人服务的时间。由于每位护士能力不均衡,书写的护理记录需要逐字逐句审核,一旦涉及医疗纠纷,还不能有效地保护护士的合法权益。

为了执行卫生部办公厅下发的《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书》等通知。同时,也为了规范护理文书书写行为,推进表格式护理文书在我院使用。切实减轻临床护士的书写负担,保证临床护理质量,我院于2008年1月1日起启用了创新表格式护理记录单,应用于临床过程中,又进行了不断修改完善,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2008年1月至2010年11月在我院外科住院行阑尾切除术100例病人,每份护理记录由责任护士按手术顺序单数为试验组共50例,使用创新技术表格式护理记录单;双数为对照组共50例使用传统的护理记录单。入选标准:患者的住院日期为7d。护士记录每次书写时间,由课题组成员统计病人从住院到出院每份完整护理记录所用的总时间即为书写每份护理记录使用时间。

1.2 护理记录单设计

设计理念是兼顾整体,突出专科,实用性操作性强。把需要观察的内容划分为具体项目,成为固定的格式,选择符合的项目画勾,并预留足够的空格,必要时补充填写。同时,培训全体护理人员,统一规范书写方法。

表1 2组书写护理记录情况比较

1.3 使用方法

(1)试验组从入院到出院,采用创新设计表格式护理记录单直接填写结果或以打勾的方式填写。(2)对照组从入院到出院,采用传统的记叙文式观察记录。

1.4 评价方法

将创新护理表格发给10名护士长进行评判,10名护师及以上职称人员进行评判。10名护士长中9名认为各条目内容完整、客观、实用性很好,1名认为比较好。10名护师及以上职称人员中9人认为很好,1人认为比较好。说明评价标准具有较高信度,内容完整度较好。由护理部组织护理文件质控小组进行检查评价。

1.5 观察指标

观察2组患者护理记录的护士书写所使用的时间、观察记录内容的完整性、客观准确性、连续性。

1.6 统计学方法

试验数据用SPSS 11.0软件分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组书写护理记录情况比较,见表1。试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少,观察记录内容的完整性、连续性比对照组好,客观准确性比对照组准确。试验组和对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)(表1）。

3 讨论

《医疗事故处理条例》明确规定,护理记录属病历的客观资料,与其他医疗文件具有同等的法律效力,是法定的举证依据,然而真正使用护理记录体现“客观真实、规范、准确、及时、完整”并非易事。目前医院存在护理人员缺编,工作量大,护理人员忙于应付常规工作,没有足够时间认真仔细地书写护理记录,因而我们遵照ISO9000质量体系标准的指导思想,即:做你所写的,写你所做的,记录作过的,检查其效果、纠正其不足,经过反复实践及参考有关资料,我们认为与传统的记录方法相比,表格式记录具有明显的优越性。