机械通气在急性左心衰竭治疗中的应用体会

张智龙 凌 格

新疆维吾尔自治区昌吉州人民医院重症医学科，新疆昌吉 831100

急性左心衰竭是内科常见的急危重症，常因急性肺水肿而导致严重的低氧血症继而危及生命。抢救时在常规药物治疗的同时及早应用机械通气及合适的通气策略可快速纠正肺水肿，改善缺氧，极大地提高抢救成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2010年10月笔者所在医院ICU在常规药物治疗的同时应用机械通气抢救急性左心衰竭36例患者，其中男20例、女16例，年龄45～82岁。病因：冠心病23例，高血压急症8例，急性心肌梗死3例，心肌炎1例，风心病1例。

1.2 通气策略

36例患者中应用无创面罩正压通气（S/T）28例，PEEP 6～9 cmH2O，平均8 cmH2O。经口气管插管有创通气8例，（PCV）SIMV+PSV+PEEP，PEEP 8～12 cmH2O，平均10 cmH2O。

1.3 无创、有创通气的选择

无创通气：①神志清楚；②患者合作；③无颌面部畸形；④无上消化道出血或呕吐；⑤自主呼吸尚可，具备一定咳痰能力。有创通气：①意识不清、不能合作或较烦躁；②上消化道出血或呕吐；③气道分泌物较多、咳痰乏力；④心脏性猝死复苏后氧合不能维持；⑤无创通气2 h内病情不稳定或症状改善不显著。

1.4 疗效评定标准[1-2]

显效：极度呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、咯粉红色泡沫痰、两肺哮鸣音和湿罗音均消失或显著减轻，心率、呼吸、血压、血氧饱和度恢复正常。有效：上述临床症状和体征减轻，血氧饱和度明显增高或接近正常。无效：未达到有效标准。

1.5 观察指标

监测机械通气前后 2 h、6 h的心率、pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。

1.6 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 通气前后指标变化

见表1。

表1 机械通气前后指标变化（±s）

表1 机械通气前后指标变化（±s）

注：与通气前比较，*P＜0.05，#P＜0.01

组别 通气治疗前 通气治疗2 h后 通气治疗6 h后HR（次/min） 120±18 100±10# 90±9#pH值 7.25±0.13 7.30±0.11* 7.39±0.09#PaO2（mmHg） 56.8±7.2 65.7±6.5# 85.3±6.5#PaCO2（mmHg） 56.5±10.0 48.3±8.2* 45.6±4.5#PaO2/FiO2 132±50 360±53# 390±65#

2.2 预后

好转后转出ICU病房35例，死亡1例，抢救成功率达到97.2%。

3 讨论

急性左心衰竭发病急、病情重，发作时心脏收缩力减弱，心排出量急剧减少，心室收缩末压迅速升高，肺静脉回流不畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿，从而引起严重的呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳粉红色泡沫痰[3]，导致严重的低氧血症而直接危及患者的生命。根据患者的具体情况应用无创或有创机械通气治疗，通过增加肺泡内压力，有利于气体的交换，同时有效地减轻肺泡内及肺间质的水肿，大大改善了肺功能[4]，迅速纠正机体的缺氧状况，提高了抢救成功率，颠覆了传统认为急性左心衰竭出现低氧血症是肺循环衰竭。正压通气可能因胸腔正压造成肺血流减少，心排量下降而不提倡应用，伴低血压患者更是列为禁忌证的观点[5-6]。在机械通气的过程中，PEEP的选择尤为重要，合适的PEEP既可迅速纠正肺水肿又不至于引起严重的低血压，出现血压下降时可适当应用多巴胺等血管活性药物维持血压，在血压稳定的同时加强利尿，减轻容量负荷，对肺水肿的减轻更为有利[7]。有创通气的患者可增加镇静和肌松的力度，减少不耐受气管插管或人机对抗情况的出现。

综上所述，对于常规治疗效果不佳且出现严重缺氧危及生命的急性左心衰竭患者，机械通气是迅速纠正缺氧、肺水肿的最好方法，疗效肯定，应尽早使用。

[1] 叶任英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：155-169.

[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.人民卫生出版社，2009：179-180.

[3] 沈丽英.实用呼吸内科手册[M].天津：天津科学技术出版社，1996：328-329.

[4] 周洁，杨发俊.有创通气对急性左心衰伴肺水肿的治疗体会[J].中国当代医药，2011，18（11）：52.

[5] 王桂芳.无创正压通气在急性左心衰竭中的应用[J].中国医药导报，2008，5（35）：31.

[6] 李秀云，王聪颖，郭光兰.无创正压机械通气治疗急性左心衰竭30例临床护理 [J].齐鲁护理杂志，2009，16（5）：60-61.

[7] 韦庆锋，何贵新，阮海林. 有创机械通气治疗急性左心衰肺水肿36例的体会 [J].广西医学，2009，31（4）：518-520.