肺结核合并肺癌的临床及CT影像学特征

1.广东省汕头市第三人民医院CT室（广东 汕头 515073）2.广东省汕头市第三人民医院结核科3.广东省汕头大学医学院第二附属医院影像科

董琼雄1 郑浈浈3 黄钥潘2 李史来2 吴仁华3

近年来,肺结核发病率有逐渐增高的趋势,同时,肺癌发病率也逐年增加，在临床工作中发现肺结核与肺癌共存的病例越来越多,但由于对肺结核合并肺癌病例认识不足,限制于一元化疾病诊断思维,从而导致漏诊及延误诊断。本文汇集我院自2008-2010年以来收治住院的、资料完整的肺结核合并肺癌患者共计60例,总结分析其临床及CT影像学特征。

材料与方法

1.1 一般临床资料本组60例患者中,男44例, 女16例；40岁以下2例，41～50 岁15例, 50 岁以上43例, 平均年龄63岁。结核病史1-60年。临床症状以咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、气喘、胸痛、消瘦等为主，其中以咳嗽、咳痰为主48例，有痰中带血28例，有胸痛表现32例，有消瘦表现35例，有腋窝或锁骨上淋巴结肿大8例，3例无明显临床症状。

1.2 方法 全部病例均经胸部CT扫描，设备采用西门子SOMATO螺旋CT扫描系统,扫描范肺尖至膈肌，扫描方向膈肌至肺尖，扫描方式螺旋容积扫描，扫描层厚8mm ,螺距1.0,电压120 KV,电流40-80mA,部分进行兴趣区域2mm薄层扫描或全肺高分辨率CT扫描；其中36例行增强扫描，采用高压注射器前臂浅静脉注射“碘帕醇300mgI/ml”70-100ml，注射速率2.5ml/s,延迟18s扫描。

1.3 确诊方法 经皮肺穿刺活检确诊8例,胸水脱落细胞确诊例15例,痰脱落细胞确诊9例,经纤支镜活检及刷片检查确诊18例,经手术确诊7例，经CT检查结合病史及CEA等检查结合临床诊断3例。肿瘤类型:鳞癌28例,腺癌25例,肺泡细胞癌2例,小细胞低分化癌4例,病理类型不明确1例。

1.4 延迟诊断情况单一诊断肺结核9例,肺癌漏诊时间3个月-18 个月,经单纯抗结核治疗效果不佳,胸部CT病灶范围扩大、出现阻塞性肺不张、胸腔积液等，后经病理学检查及临床结合辅助检查证实合并肺癌。单一诊断肺癌4例,肺结核漏诊时间1个月-12个月 ,经痰和电子支气管镜刷检发现抗酸杆菌阳性及经手术病理证实。

图1-4示右肺上叶陈旧性肺结核，左肺下叶肿块，穿刺活检病理证实为鳞癌。图5-8示双肺上叶浸润型肺结核，左侧肺门增大，左肺上叶支气管管腔狭窄，纵隔内及左侧肺门淋巴结钙化，支气管镜活检病理证实为支气管腺癌。

结 果

本组病例中,中心型肺癌18例,周围型肺癌28例，不典型肺癌14例。结核病变为Ⅲ型及Ⅳ型肺结核，其中Ⅲ型肺结核49例，Ⅳ型肺结核11例。按照结核病变与肺癌的部位关系分成以下三组。

2.1 结核与肺癌同侧同叶33例, 占55.0%。结核病变多累及2个肺叶以上, 以双侧上叶及同侧下叶多见, 其中12例为活动性结核，伴有结核性空洞形成5例，有钙化性病变18例。中心型肺癌12例, 9例可见肺门软组织影，3例仅见支气管管腔改变，1例为电镜检查发现，同侧肺门淋巴结钙化7例。周围型肺癌21例, 肿块直径2-8 cm不等, 8例可见斑片、点状钙化,钙化位于边缘的6例, 中心部钙化2 例，7例可见坏死空洞形成，5例不具备典型周围型肺癌征象。

2.2 结核与肺癌同侧不同叶16例, 占26.7%。其中6例为活动性肺结核，结核以双侧多个肺叶病变为主, 其中4例结核病变仅局限于一侧肺上叶。中心型肺癌11例,8例可见肺门软组织，3例仅见支气管管腔狭窄、闭塞，同侧肺门淋巴结钙化6例。周围型肺癌5例, 肿块直径3=10cm不等, 其中1例为癌性空洞表现, 1例内部见点状钙化，1例不具备典型周围型肺癌征象。

2.3 结核与肺癌不同侧 11例,占18.3%。3例为活动性肺结核。中心型肺癌6例，均具备典型中央型肺癌征象，同侧肺门淋巴结钙化2例。周围型肺癌5例,肿块直径2-6cm不等,其中小于3cm的2例, 大于3cm的4例, 未见明显的钙化影,1例不具备典型周围型肺癌征象。

讨 论

3.1 肺结核与肺癌的关系肺结核与肺癌是否有直接关系, 是否互为因果,各家文献报告不一。有研究表明, 结核患者患肺癌的危险性是一般人群的1.5-2.5倍[1],支持该观点的认为肺结核是肺癌的成因,肺结核易向纤维化、疤痕化转化以及其支气管黏膜和肺泡上皮的增殖化生等与肺癌的发生有关[2]。另一部分学者认为患肺癌后机体免疫力下降,引起结核感染后刺激陈旧性肺结核而导致活动性肺结核[3]，而近肺门部的癌，经淋巴管转移至肺外周部或癌肿直接浸润毗邻已稳定的结核灶，致使结核恶化排菌。目前由于环境污染等原因, 肺结核与肺癌发生率都呈现增长势头, 发现两者并存且具有相关性的现象, 机制研究随之增加[4]。越来越多研究认为肺癌与结核相互影响, 两者均为消耗性疾病, 恶性肿瘤本身抑制机体免疫功能, 以及肿瘤细胞产生免疫抑制因子[5],故肺癌患者免疫力下降易合并肺结核, 肺结核患者细胞免疫受损对肺癌亦有一定的影响, 是肺癌可能发生的一个内因[6]。李瀛等认为肺结核是肺癌发生的诱发因素之一，钙化淋巴结、支气管内膜结核、结核性疤痕、局部支气管扩张以及结核病并发的慢性非特异性肺部炎症等是其重要原因[7]。

3.2 肺结核合并肺癌的临床特征 文献报道肺结核与肺癌并存患者以老年男性居多,约占70%，有吸烟史者占75%左右，以合并肺鳞癌为主占50%-70%[8]。本组60例肺结核合并肺癌患者，男44例,女16例，男性占73.3%，50岁以上患者43例，占71.6%，与文献报道基本符合；鳞癌28例占46.7%，基本接近文献报道。由于肺癌与结核主要症状都是咳嗽、咳痰、胸痛等，而肺结核常合并支气管扩张、胸膜增厚粘连，曾经治愈结核易出现复发等情况也会出现咯血、干咳、胸痛等肺癌的症状，让肺结核合并肺癌与单纯肺结核这两种人群在临床症状上难以区分[9]，本组肺结核合并肺癌并未显示特异性临床表现。

3.3 肺结核并发肺癌的影像学特征肺结核病与肺癌尤其是早期肺癌的临床症状十分相似,肺结核并发肺癌则更是如此。本组病例中57例因出现症状而来就诊,其症状以咳嗽、咳痰带血、胸闷胸痛为主,与结核发作时症状相似。临床无明显症状的病例大多数是在肺结核复查中发现，本组3例无任何临床症状。肺结核并发肺癌有时是陈旧结核并发肺癌,由于临床症状相似,肺内病灶的遮掩,使得普通X线平片诊断极为困难。普通平片的误诊漏诊率较高,本文60例后经临床证实的肺癌的病例中, 首诊平片只有34例怀疑肺癌,其漏诊率高达43.3%。胸部CT尤其是HRCT对不典型肺结核、肺炎、肺癌间的鉴别诊断具有平片无法比拟的优势[10],CT扫描一方面可以明确显示大的肺癌肿块, 另一方面对于早期的小肺癌也可做出提示性诊断, 从而大大提高了诊断正确率；另外CT对病灶周围的卫星病灶、病灶内及块影内的钙化影、空洞内壁是否光整和淋巴结肿大等有进一步显示，对支气管管壁增厚,腔内凹凸不平或支气管的变形、狭窄、移位等均能很好的显示,尤其是多排螺旋CT的支气管多平面重建对上述支气管壁和管腔的改变能更直接、更全面的显示，但对确诊是支气管肺癌还是支气管内膜结核有时也有困难，需支气管镜刷检或活检证实。本组60例肺结核合并肺癌患者中，18例具有中央型肺癌征象，28例具有周围型肺癌征象，均能正确诊断，14例由于不具有典型肺癌征象而被延误诊断。14例被延误诊断病例中,复习CT时发现, 5例中央型肺癌仅见所累支气管管壁轻度增厚、腔内凹凸不平,2例还伴有支气管壁钙化，而误诊为支气管内膜结核；3例中央型肺癌将中叶阻塞性肺炎误诊为结核合并感染,没有注意到支气管改变；2例周围型肺癌因癌性空洞壁有明显的钙化灶而误诊为结核球溶解；2例为炎症型肺癌，极不典型；2例为肺泡癌误为结核播散浸润。

我们认为: ①对于临床有典型结核病史, 尤其是高龄患者, 肺内结核病灶同部位或异部位出现实质性肿块, 或肺门异常增大者, 应首先考虑肺癌可能；②结核病例,尤其是中老年患者，结节性、团块病变内部或边缘的点状或斑片状钙化不能作为鉴别结核与肺癌的决定性依据[11]；③在原结核的基础上,出现孤立结节灶或团块影，且有增大趋势, 特别是病灶边缘不规则,有分叶、毛刺, 应高度怀疑肺癌可能。④在原结核病灶基础上, 出现较大厚壁偏心性空洞, 内壁有结节或不规整时, 应高度怀疑为癌性空洞，但应与合并糖尿病肺结核空洞鉴别。⑤复查发现肺内有肺不张和阻塞性肺炎时, 应进一步检查除外中央型肺癌可能。⑥结核病灶基本稳定或经治疗趋于稳定, 复查时发现非对称性胸腔积液, 尤其是大量积液时应引起重视, 积极查找积液的原因和性质, 不应简单的认为是结核性胸水。

肺结核合并肺癌的临床表现缺乏特征性，CT诊断也有局限性，对不能确诊的肺癌或肺结核患者,应常规痰找抗酸杆菌及癌细胞,必要时行电支镜刷检、CT引导经皮肺穿刺活检、胸膜活检等辅助检查,且对比以往胸片动态变化至关重要,可以及时明确诊断,减少漏诊,提高肺结核合并肺癌的诊断符合率。

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