鼻咽喉头颈部淋巴瘤的影像与病理对照分析

广州市第一人民医院放射科（广东 广州 510180）

陈阿梅 夏建东 江新青 吴 梅 魏新华

恶性淋巴瘤是颈部常见的肿瘤，发病率仅次于鳞癌。影像学检查对肿瘤的定位和定性十分重要，可以指导临床治疗方案的制定。笔者回顾性分析我院近年来有完整资料的68例头颈部淋巴瘤CT及MRI图像特征，并与病理结果对照，旨在提高诊断水平。

材料与方法

1.1 一般资料 收集本院2008年6月-2010年6月经病理证实的鼻咽喉头颈部淋巴瘤患者68例，男46例，女22例，年龄11-71岁，平均38.4岁。临床有鼻塞、头痛、扁桃体肿大、颈部触及肿块等症状及体征，12例合并鼻咽喉头颈部以外部位的淋巴瘤。42例行16排或320排螺旋CT检查，21例行MRI检查，5例同时做CT和MRI检查，所有病例均做增强扫描。

采用Toshiba公司16排或320排螺旋CT扫描机，扫描条件为12O kV、180mA，层厚、层间距均为5mm，螺距为1.5扫描范围自颅底至胸廓入口，部分延至上纵隔气管分叉水平。增强采用非离子型对比剂优维显(300mg I/m1)，剂量2ml/kg体重，以2-3ml/s流率经肘静脉推注，注射18-22 s后启动扫描，其中10例2-3min后加做延迟扫描。

MRI平扫及增强扫描采用Philips1.5T超导扫描仪，相控阵头部线圈，MRI扫描序列包括：轴位T1W/SE及T2W/TSE，冠状位频谱饱和反转恢复法脂肪抑制术(spectral saturation inversion recovery， SPAIR)，经肘静脉快速注射对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，剂量0.01mmol/kg体重。

结 果

2.1 原发部位 根据原发部位，将其分为4组：分别为鼻腔鼻窦、韦氏淋巴环（包含腭扁桃体、舌扁桃体、鼻咽、咽侧壁）、咽旁间隙、颈部淋巴结群（包含颈部5大淋巴结群：颏下、颌下、颈前、颈浅、颈深）。68例鼻咽喉头颈部淋巴瘤病例中，鼻腔鼻窦14例(20.6%)，韦氏淋巴环13例(19.1%)，咽旁间隙8例(11.8%)，颈部淋巴结群33例(48.5%)。

图1-2为同一患者的T1W及T1增强图像(弥漫肿胀型)，示鼻咽各壁增厚，呈弥漫性肿胀改变，T1W呈较低信号，增强扫描呈中等强化。图3-5为同一患者的T1W、T2W压脂冠状位及增强横断位图像（单一肿块型），示右侧颈部一巨大团块影，大小约为4.6×8.6×6.7cm，T1WI呈等信号，STIR呈高信号，增强呈轻度较均匀强化。图6-8为同一患者T1W、T2W横断位及T2压脂冠状位图像（混合型），示双侧鼻咽壁明显增厚，表面凹凸不平，咽淋巴环亦呈结节状增厚，双侧颈动脉鞘区及颈根部见多发肿大淋巴结，有融合趋势， T1W呈稍低信号，T2W呈稍高信号，信号较均匀。图9-10为同一患者CT平扫及增强图像（多发淋巴结肿大型），示右侧颈动脉鞘区见多发肿大淋巴结，呈融合趋势，平扫呈均匀等低密度，增强呈轻度均匀强化。图11-12为同一患者CT平扫及增强图像（溃疡型），示双侧上颌窦、中鼻道内大量软组织密度影，表面不光整，可见少许气体影，平扫呈等密度，增强呈轻度均匀强化。

2.2 组织病理学类型及与原发部位的关系

2.1.1 组织学分类 根据2008年WHO最新造血与淋巴组织肿瘤分类进行。非霍奇金淋巴瘤62例(91.2%)，B细胞型41例(60.3%)，其中以弥漫大B细胞型27例(39.7%)最为常见，其次为滤泡性淋巴瘤6例(8.8%)；T细胞型21例(30.9%)，其中结外NK/T细胞淋巴瘤16例(23.5%)。其具体的组织学分类见表1。

2.2.2 原发于鼻腔鼻窦的组织学类型 原发于鼻腔鼻窦的14例中，均为非霍奇金淋巴瘤，最常见的类型为NK/T细胞淋巴瘤12例(85.7%)，其次为弥漫性大B细胞淋巴瘤2例(14.3%)。

2.2.3 原发于颈部淋巴结群的组织学类型 原发于颈部淋巴结的33例中，非霍奇金淋巴瘤29例(42.6%)，最常见的类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤17例(25%)，其次为滤泡性淋巴瘤4例(5.9%)。

2.3 鼻咽喉头颈部淋巴瘤的影像学特点 68例病例42例行16排或320排螺旋CT检查，21例行MRI检查，5例同时做CT和MRI检查，所有病例均做增强扫描。

据病变形态可分为5型。①弥漫肿胀型15例(22.1%)，表现为粘膜软组织肿胀增厚，与周围正常组织无明显界限，病变多位于韦氏淋巴环，病理上以弥漫大B细胞型及滤泡性淋巴瘤较为多见(图1-2)。②单一肿块型3例(4.4%)，此型最少见，表现为单发团块影，边界清楚，对周围正常组织无侵犯，此型容易误诊，本组病例2例误诊为特异性反应性淋巴结肿大，此型以B细胞型多见(图3-5)。③多发淋巴结肿大27例(39.7%)，此型最为常见，表现多发淋巴结肿大，大小不等，部分有融合趋势，此型亦以B细胞型多见(图9-10)。④溃疡型7例(10.3%)，此型多发生于鼻腔鼻窦，表现为软组织表面不光整，多发溃疡面，此型以结外NK/T细胞淋巴瘤多见，镜下表现为肿瘤组织坏死(图11-12)。⑤混合型16例(23.5%)，为上述表现组合，最常见为同时具备2与3两种表现(图6-8)。

病变密度与信号特点。病变CT平扫密度多为等密度，密度均匀，极少坏死及钙化，呈较均匀轻度强化，MR上表现为等T1等T2信号，信号均匀，增强呈均匀轻度强化，病灶对周围组织一般无侵犯。

讨 论

3.1 临床特征 发生在鼻咽喉头颈部的淋巴瘤是头颈部除鳞癌以外的最常见恶性肿瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见，可以原发仅局限于颈部，亦可以是全身淋巴瘤在颈部的一部分[1-2]。发病年龄高峰为20-40岁，本组患者平均年龄38.4岁，男性患者明显多于男性，本组患者男女比例约为2：1。原发于颈部的淋巴瘤临床表现无特征性， 本组病例患者临床有鼻塞、头痛、扁桃体肿大、颈部触及肿块等症状及体征，12例合并鼻咽喉头颈部以外部位淋巴瘤[3-4]。

3.2 组织病理学特征及与原发部位的关系 颈部淋巴结群主要指5大淋巴结群：颏下、颌下、颈前、颈浅和颈深淋巴结群。Waldeyer’s环由内环和外环组成，内环前为舌扁桃体，外侧为腭扁桃体，顶部为咽扁桃体(即腺样体、咽鼓管扁桃体)，其余为沿咽弓在软腭后面到咽隐窝淋巴组织组成的侧束。

发生于鼻咽喉头颈部的淋巴瘤绝大多数是非霍奇金淋巴瘤。本组非霍奇金淋巴瘤占91.2%（62/68)，B细胞型占60.3%（41/68)，其中以弥漫大B细胞型27例(39.7%)最为常见，其次为滤泡性淋巴瘤6例(8.8%)。其好发部位东西方国家有很大差异。西方国家报道中，Waldeyer's环是最常见的发病部位，其次是鼻腔[5]。但在亚洲(尤其中国、日本和东南亚)，颈部淋巴结群和鼻腔鼻窦是主要的发病部位，其次才是Waldeyer's环。本组比例中，颈部淋巴结群占48.5%（33/68)，鼻腔鼻窦占20.6%（14/68)。

原发于颈部淋巴结群的组织学类型最常见为弥漫性大B细胞淋巴瘤，其次为滤泡性淋巴瘤。原发于鼻腔鼻窦的组织学类型最常见为NK/T细胞淋巴瘤，本组原发于鼻腔鼻窦的14例中，均为非霍奇金淋巴瘤，NK/T细胞淋巴瘤有12例(85.7%)，其次为弥漫性大B细胞淋巴瘤2例(14.3%)。发生于Waldeyer's环的绝大多数是非霍奇金淋巴瘤，且多为B细胞型。

3.3 影像学特征与鉴别诊断鼻咽喉头颈部淋巴瘤以多发大小不等结节肿块及弥漫肿胀最为多见，病变CT平扫密度多为等密度，密度均匀，极少坏死及钙化，强化呈较均匀轻度强化，在MR上表现为等T1等T2信号，信号均匀，增强呈均匀轻度强化，病灶对周围组织一般无侵犯[6-7]。本组表现为颈部多发大小不等结节肿块27例(39.7%)，此型最为常见，表现多发肿大淋巴结，大小不等，部分有融合趋势，此型亦以B细胞型多见。其需要鉴别疾病为：①颈部多发转移淋巴结：转移淋巴结较少融合，且坏死少见，有原发灶病史可以鉴别。②淋巴结结核：淋巴结结核CT平扫密度不均匀，中央密度较低，MRI呈稍短T 短T2信号，增强扫描一般呈厚壁环状强化[8-9]。

弥漫肿胀型表现为粘膜软组织肿胀增厚，与周围正常组织无明显界限，病变多位于韦氏淋巴环，病理上以弥漫大B细胞型及滤泡性淋巴瘤较多见。病变位于鼻咽部时须与鼻咽癌鉴别，淋巴瘤黏膜肿胀较鼻咽癌更弥漫、对称，多侵犯双侧咽隐窝及鼻咽后壁，病变CT密度更均匀，MRI上T2信号及强化程度略低于鼻咽癌；发生于腭扁桃体、舌扁桃体等时，需与炎症鉴别，炎症病变范围更弥漫，与周围组织界限不清，MRI上T2信号更高。

溃疡坏死型此型多发生于鼻腔鼻窦，本组溃疡型7例(10.3%)，表现为软组织表面不光整，多发溃疡面，此型以结外NK/T细胞淋巴瘤多见，镜下表现为肿瘤组织大量坏死。此型极易误诊为炎症，病史非常重要，久治不愈的鼻腔鼻窦溃疡应想到淋巴瘤的可能性。

单一肿块型最少见，本组共3例(4.4%)，表现为单发团块影，边界清楚，对周围正常组织无侵犯，此型以B细胞型多见。此型亦极易误诊，本组病例2例误诊为特异性反应性淋巴结肿大，回顾性分析仍认为鉴别诊断十分困难，结合临床及实验室检查有助于正确诊断，必要时需活检明确诊断。

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