去骨瓣减压术改良硬脑膜减张修补的临床意义*

郑 伟 续 宁 谢方民 张春普 曹春光 郑修启

(1．泰山医学院附属医院神经外科，山东 泰安 271000；2.焦作市解放军第九十一中心医院，河南 焦作 454002)

在颅脑手术中，经常遇到关颅时脑组织张力明显并突出骨窗外，或术后脑水肿严重等情况，为缓解颅内高压并防止颅内高压危象发生，不得不行减压性手术。传统的减压方法是去除骨瓣，开放硬脑膜，但行此手术后，常常会发生切口疝、硬膜下积液等严重并发症。为此，我们在减压性手术中采用自体筋膜或人工硬脑膜进行硬脑膜扩大修补，既起到了减压作用，又恢复了硬脑膜屏障作用，使术后并发症显著减少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 所有病人均为颅脑外伤行去骨瓣减压手术。硬脑膜修补组76例，其中男49例，女27例，年龄17～65岁，平均年龄49.4岁，诊断为脑挫裂伤42例，脑内血肿9例，硬脑膜外血肿7例，硬膜下血肿18例。硬脑膜开放组56例，其中男36例，女20例，年龄19-68岁，平均年龄47.5岁，其中脑挫裂伤25例，脑内血肿8例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿14例。两组患者的年龄、性别、受伤(发病)后就诊时间、致伤原因、GCS评分及头颅CT检查结果均具有可比性。

1.2手术方法 两组患者均行开颅、血肿清除、硬脑膜以U 形瓣状剪开、去骨瓣减压,对重度脑挫裂伤合并脑水肿患者在清除血肿的同时将挫伤、糜烂的脑组织适当予以清除，且一定要将蝶骨嵴尽可能咬平。硬脑膜开放组在血肿清除后即直接缝合头皮, 术中于硬膜下置放多孔引流管。硬脑膜修补组根据颅内压的情况选取大小合适的人工硬膜或筋膜进行适当裁剪, 使之与硬脑膜切口相吻合。然后将其与硬脑膜切口缘用可吸收无创伤缝线严密缝合。于硬膜外、下置引流管(一条引流管纵形分开)。

1.3颅内压监测 所有病例(硬脑膜修补组76例，硬脑膜开放组56例)应用上海产QH08N4无创颅内压监护仪作颅内压监护，连续14d,每天上午8点使用甘露醇前记录颅内压,以3、5、7、14天的值作对比。

1.4统计学方法 组间差异比较用t检验，显著差异为P<0.05。

2 结 果

所有病例术后常规应用脱水剂、抗生素、神经营养、脑保护剂等药物治疗，术后3个月，观察并发症的发生情况。

2.1颅内压监测结果显示 术后3～5d(平均3.7天)颅内压达到最高峰，以后逐渐降低，2周后基本恢复正常。两组之间无显著差异(P﹥0.05)。见表1。

表1 颅内压监测结果

2.2术后3个月硬脑膜开放组术后并发症的发生率高于硬脑膜修补组，二者有显著差异(P<0.05)。见表2

表2 术后并发症(例)

2.33个月后二次颅骨修补时分离皮瓣所用的时间硬膜修补组较硬膜开放组明显缩短(p<0.05)。手术中层次清晰，几乎排除脑脊液漏的可能性。

硬膜修补组(n=20)硬膜开放组(n=23)分离皮瓣所用时间(分钟)37±5.2562±3.78

3 讨 论

颅脑减压性手术在抢救治疗重型颅脑损伤等疾病中具有十分重要的作用，去骨瓣减压术广泛应用于重型颅脑损伤和严重脑肿胀病人，取得了很好的疗效，挽救了大量危重病人的生命[1]。为了减压彻底，往往敞开硬膜，不予缝合，以致术后产生一系列严重并发症，造成患者愈复延迟,生活质量下降和明显加重患者的经济负担。去骨瓣术后能否缝合硬膜，各家意见不一。作者在去骨瓣术时对硬膜进行了减张缝合，术后对颅内压进行了监测，对并发症的发生率作了观察。结果表明去骨瓣减压术时对硬膜进行减张缝合，可以达到减压效果，明显降低并发症的发生率[2，3]。因此，去骨瓣减压术时应减张缝合硬膜，以恢复硬膜固有的解剖结构。

3.1硬脑膜修补缝合的体会 去骨瓣减压术能否达到减压效果，关键是骨窗是否够大，清除血肿或失活脑组织是否彻底。术中应用硬脑膜的替代物进行修补，常用的是颞浅筋膜、帽状腱膜、阔筋膜或人工硬膜。这些材料简便易取，便于临床应用。缝合时依不同部位，采用不同方式。额颞部可采用带蒂或游离的颞浅筋膜与硬脑膜行缘-缘间断缝合。其他部位可将修补物松弛覆盖于脑组织表面，与硬脑膜表面进行间断缝合，修补物不要求很大，只要比硬脑膜敞开后暴露的脑表面略大即可达到减张的目的。硬脑膜缝合前要用生理盐水反复冲洗，使硬脑膜下积血完全排出，并用可吸收无创伤缝线缝合，减少术后反应。缝合时尽量严密，以便使硬膜内外完全隔绝，避免皮瓣渗血流入硬膜下，造成蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿，加重脑损伤，也避免术后形成脑脊液漏。

3.2硬脑膜修补缝合的优点 ①可减少"骨窗疝"，避免脑组织膨出后嵌顿于骨窗缘，导致骨窗区动脉供血减少、静脉回流受阻，使脑组织损伤后的频死区即影像学上的半暗区进一步缺血坏死，加重脑损伤，形成脑软化，导致术后癫痫或神经功能障碍加重或不能恢复。在对几例硬膜开放的病人行二次手术时明显看到脑组织在骨窗缘有很深的压迹，扩大骨窗、硬膜修补后症状即有所改善。②能使脑组织保持一定的正常形态，避免过度摆动，防止产生蛛网膜下腔积液、脑膨出、脑室膨出或脑室穿通畸形，有利于脑的恢复。③缝合后在数日内即可粘紧愈合，隔绝了颅内与皮下的相通，使脑脊液不能漏到皮下形成皮下积液，防止脑脊液漏和颅内感染，也使皮下的炎症难以向硬膜下蔓延。④有利于日后行颅骨缺损修补术，几乎排除脑脊液漏的可能性。使行颅骨修补术的并发症如皮下积液、感染、脑脊液漏发生率降低。⑤硬脑膜缝合后不与正常脑组织粘连，减少脑组织瘢痕形成，降低外伤性癫痫的发生率。⑥使皮瓣渗血无法流入脑内，避免渗血阻塞蛛网膜颗粒，降低脑积水的发生率。⑦人工脑膜的使用同样能发挥良好的减压效果[4]，且材料不受限制，比自体筋膜更易裁减，使用时注意光滑面朝向脑组织。

颅内压监测的结果显示两组术后颅内压比较差异无统计学意义(P>0.05) ,可见去骨瓣减压硬脑膜减张修补不影响减压效果，手术中达到减压效果的关键是骨窗要足够大,向下要达到额叶和颞叶的底面,血肿和失活的脑组织均要清除彻底，且一定要将蝶骨嵴打平,避免回流静脉受压而导致脑组织肿胀。

综合以上因素，我们认为，去骨瓣减压术时修补硬脑膜可达到去骨瓣减压效果，减少了术后并发症，有利于病人康复，值得在临床推广。

[1] 邱炳辉，方陆雄，张永明，等.标准外伤大骨瓣减压术的合理应用[J].广东医学，2006，27(4)：518-520.

[2] 漆松涛，邱炳辉，欧阳辉，等.创伤性癫痫的临床特征及外科治疗[J].第一军医大学学报，2004，24(4)：472-4.

[3] 余红，杨勇灵，陆斌，等.去骨瓣减压术后硬脑膜减张修补的临床意义[J].贵州医药，2003，27(4)：371-3.

[4] Malliti M,Page P,gury C,et al.Comparison of deep wound infection rats using a synthetic dural substitute (Neuro-Patch) or pericranium graft for dural closure:a clinical review of 1 year[J].neurosurgery,2004,54(3):599-604.