屈光矫正及正透镜对近视学生外隐斜影响的临床分析*

郭 玉 王 研

﹙邹平县人民医院眼科，山东 邹平 256200﹚

近视眼是一种与遗传及环境因素相关的屈光异常。我国是世界上近视发病率最高的国家之一。特别在青少年时期,过分的和不适当的阅读、近距离工作或用眼,是促成近视的重要因素。因此可以认为近视是一种广义的职业性眼病或眼的屈光异常。我们在临床工作中发现近视眼患者中有相当一部分伴有眼位异常，主要为外隐斜。为了了解青少年近视及时配戴矫正眼镜及正透镜对外隐斜度数的影响，我们观察了戴单光镜及正透镜后外隐斜度数的变化、适应性。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 随机抽取2006年3～8月来我院门诊就诊的151名近视眼患者﹙性别不限﹚，年龄10～15岁,入选标准：睫状肌麻痹状态静态视网膜检影，双眼近视等效球镜度在-0.25～-6.0D之间，散光小于0.5D，屈光参差小于1.0D；双眼矫正视力1.0或以上；无眼球运动障碍，无斜肌亢进史；屈光间质透明，眼底检查可有近视弧形斑但无其他异常；无眼部手术史；身体健康，能理解配合检查并承诺坚持戴镜。151名按屈光度每增加-1.0D分为一组，共分为6组:-0.25组30例，-1.25组39例，-2.25组29例，-3.25组23例，-4.25组16例，-5.25组14例。镜片均采用CR=1.499树脂镜片。

1.2方法 (1)应用Maddox杆测定隐斜度，先调整隐斜计的镜片架，使之与受试者瞳距一致。视标为一直径6cm的圆形光斑，光斑中央为一近视力表1.0的E字，视标置于隐斜计中央正前方33 cm处。受试者右眼前为水平位的Maddox杆，左眼前为底朝内的三棱镜。首先使受试者熟悉检查方法和过程，调整三棱镜度数，直到受试者看见亮线恰好穿过亮点为止，此时三棱镜刻度就是隐斜度。先测裸眼时的隐斜度，再测配戴矫正眼镜下的隐斜度，最后测矫正眼镜加正透镜下的隐斜度。配戴矫正眼镜半年后再测量固视33cm处点光源时的偏斜度。(2)全部患者用1%阿托品眼膏散瞳，每晚睡前涂眼，连用3天，第4天进行静态视网膜检影采集屈光状态数据，2周后复光。散光按等效球镜度计算，左右眼屈光度具有一致性﹙差异无统计学意义)。

1.3统计学处理 裸眼及戴镜远隐斜度两组患者平均值之间的差异采用t检验；组间裸眼看近隐斜度的差异和戴矫正镜片情况下各组隐斜度的差异，采用单因素方差分析，组与组之间平均值差异采用SNK检验(即q检验)；戴矫正镜片与再加+1.50D球镜后隐斜度两组患者平均值之间的差异，采用t检验。

2 结 果

2.1适应性分析 90%患者在2～3天内对新镜片适应，94.5%患者能在1周内对新镜片适应，均没有主诉不能适应新镜片。

2.2各组在裸眼、配戴矫正眼镜下、戴矫正眼镜再加+1.50D透镜情况下，看近隐斜的平均值及标准差，见表1。

表1 在裸眼、戴矫正镜片远隐斜情况﹚

注:差值为再加+1.50D球镜与戴矫正眼镜之差。4.7为再加+1.50D球镜与戴矫正眼镜之差的极值。

近视眼不戴眼镜看近时倾向外隐斜，并随近视度数增加外隐斜度数有增加趋势，到-3.25D后度数趋于稳定。经方差分析，各组裸眼看近隐斜度平均值之间存在显著差异(F=6.52,P<0.01)，-1.25D组及以上各组与-0.25 D组差异显著(q=6.32，6.32，5.85，5.85，5.43，5.43，P<0.01)。-3.25 D组-1.25D组在5%的显著性水平上与-2.25D组平均值之间存在显著差异(P<0.05)。其余各组，组与组之间无显著差异(q=0.87，0.40，0.40，2.23，2.20，0.25，1.93，1.94，0，P>0.05)。戴矫正镜片后近视各组外隐斜明显减少。各组隐斜度平均值之间的差异无显著性(F=1.73，P>0.05)。戴矫正镜片再加+1.50 D球镜后,外隐斜又明显增加。

2.3经屈光矫正治疗前后，比较裸眼外隐斜检出率。经检验显示组间差异有统计学意义，即 矫正后明显低于矫正前(P<0.05﹚,见表2。

表2 151例近视眼患者矫正前后裸眼外隐斜检出率比较

3 讨 论

青少年学生的近视眼是近年来发病率很高的常见眼病。它引起了社会广泛关注。赫雨时[1]认为，不早期戴镜的后天性获得性近视眼由于看近较少或不需要调节，调节与集合不协调，易发生习惯性外隐斜；开始时仅限看近，以后看远也出现外隐斜，还可能引起共同性外斜视。本研究也证实了这一点。外隐斜是两眼眼位有偏离平行向外偏斜的倾向，但可通过正常的融合功能控制而保持两眼视轴平行，取得双眼单视。其病因除解剖因素、神经因素外，还与调节因素有关[2]。调节是通过调节与集合之间的联动关系作用于眼位的。也就是双眼调节时集合也相应伴随增加。理论上，在3D近视眼，注视33 cm处目标时，因其远点为33 cm，此时不需运用调节，也就不会产生调节性集合。据此理论，近视不予矫正则有外斜倾向。在我们的151例近视患者中，发现外隐斜46例(30.5%)证实了这一点。调节主要与看近关系密切，正视眼注视33 cm处时，要求有3D的调节和3 ma的集合，而中度以上近视未矫正情况下看近时不需任何调节，却需要相应集合，二者的协同联动运动就会出现紊乱，此种功能紊乱到一定程度时，会出现外隐斜，若超过其耐受范围，就会出现共同性外斜视。从我们的研究结果看，近视患者固视33 cm点光源时，外隐斜度数显著增加，可能与集合减弱有关。理论上，近视伴有外隐斜者给予屈光矫正后，看近时需要的调节与正视眼相近，应该可以减轻外隐斜。本研究显示，学生近视如不矫正，对近隐斜度的影响，低度近视就已非常显著。一些医生及学生家长都认为，低度近视只要没有主诉不适，视力稍低尚不影响日常生活不一定需要过早给予配戴矫正眼镜。临床上屈光矫正不足或对低度屈光不正不予矫正是一种普遍现象。认为低度数屈光不正均应予以矫正。本组近视患者均给予规范散瞳检影验光，具体结合双眼视检查结果合理矫正近视，半年后戴镜复查，结果显示近视患者矫正前外隐斜46例(30.5%)，矫正后外隐斜15例(9.9%)，提示近视眼患者经配戴矫正眼镜后外隐斜明显恢复。由此研究发现，合理的配戴矫正眼镜不仅保护近视学生的视力，而且对外隐斜的防治及视功能的保护很重要。因此我们认为：近视一旦形成应及早配戴矫正眼镜，不要拖延，同时，必须积极采取防治措施控制近视度数加深。有人建议采取正透镜及加正透镜的双焦点镜、多焦点镜，使视近时减少调节，以期控制近视度数加深。

理论上而言，视近时添加正镜放松调节可以使近视儿童的病程减慢[3]。正透镜是否防治近视度数加深效果难以肯定。Goss[4]回顾了各种眼镜对阻止近视加深作用的资料后指出,一些学者认为戴完全矫正眼镜能阻止近视度数加深，一些学者认为渐进镜能阻止近视度数加深，还有一些学者认为附有正透镜的双焦点眼镜能阻止近视度数加深。但多数眼科医生都不认为此几种方法有多大实际意义，除非提出更令人信服的有力证据。目前对近视眼的病因还不十分清楚，调节只是其中一种，因此，雾视法的效果还不十分肯定。

从调节集合平衡的观点出发，Duke-Elder[5]和方俐洛等[6]认为,看近不超过-9Δ外隐斜是正常的。从本研究结果看-1.25D组以上各组近隐斜度均大于-9△，经配戴矫正眼镜后近隐斜度均低于-9△，而加上正透镜后有几组的隐斜度均超过正常范围。过大的外隐斜会引起视疲劳,阅读时间不能持久等症状。所以我们认为近视眼还是及早戴矫正眼镜为好，根据Duke-Elder[7]的观点,这不仅有利于调节集合的平衡,还可以刺激调节活动,防止睫状肌长期废用而变得衰弱。要用正透镜来防治近视的发展，必须对个人的调节合集进行测量和计算，在附加一个正透镜代替调节的同时还要附加一个基底向内的三棱镜来代替相应集合，这样设计的近用眼镜才有可能避免产生和加重外隐斜度。对那些不进行准确验光，视力下降怀疑近视的青少年学生就给予正透镜进行雾视疗法是不可取的。例如一近视-3.5D以上的患者给予+1.5D球镜做为近视控制镜不仅会增加外隐斜度，还会使看近远点距离缩短。这显然是不利的。

综上所述，临床医师在验光配镜时必须常规进行眼位检查及远近隐斜的测定，据此来设计光学矫正处方，不单要关心视力的提高，还要注重视觉质量的改善。这样才能保护近视学生的视力及视觉功能。

[1] 赫雨时.临床眼肌学[M].上海:上海科技出版社，1963：119.

[2] 李凤鸣.眼科全书﹙下册﹚[M].北京：人民卫生出版社,1996:207-209.

[3] 刘雯, 蓝卫忠.棱镜组合式透镜对近视发展影响作用的临床研究[J].中国实用眼科杂志,2008，2(2):142-146.

[4] Goss DA.Attempt to reduce the rate of increase of myopia in young people:a critical literature review[J].Am J Optom Physiol Opt,1982,59(10): 828-841.

[5] Duke-Elder S.System of ophthalmology[M].Vol 6.London:Kimpton, 1973:526-527.

[6] 方俐洛.正常青年人隐斜及融合力的测定[J].中华眼科杂志,1980,16(6):153-157.

[7] Duke-Elder S.System of ophthalmology[M].London:Kimpton,1970:345-349.