硫酸镁在重症胰腺炎中的应用对腹腔压力及hs-CRP水平的影响

刘勇帆，曾贱庚，刘苏华，邹美凤，刘正凡

（江西省吉安市中心人民医院普外科，江西吉安 343000）

硫酸镁在重症胰腺炎中的应用对腹腔压力及hs-CRP水平的影响

刘勇帆，曾贱庚，刘苏华，邹美凤，刘正凡

（江西省吉安市中心人民医院普外科，江西吉安 343000）

目的：观察硫酸镁在重症胰腺炎中应用对腹腔压力及hs-CRP水平的影响。方法：将66例诊断明确的SAP患者进行随机配对后分为硫酸镁治疗组和对照组。同时记录首次排便时间，并动态测定并记录血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔压力水平。结果：硫酸镁治疗组平均排便时间早，所有患者在排便后血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔压力降低明显，硫酸镁治疗组血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔压力值较对照组明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；并发症发生率以及中转开腹率、死亡率明显减少。结论：硫酸镁在重症胰腺炎的应用可以有效降低腹腔压力、减轻炎症应急反应，应该早期应用，可有效降低并发症的发生率。

硫酸镁；重症胰腺炎；hs-CRP；腹腔压力

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险、病死率高。近年来，其治疗方法已经有很大进展，如经内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholagio-pancreatography, ERCP）解除胰管梗阻，减低胰管压力，生长抑素抑制胰液分泌等，但是进一步探讨治疗SAP的更为有效的方法及改善预后十分重要，包括没有条件行ERCP术、不适合ERCP术以及一些ERCP术后胰腺炎等。多年来，笔者应用硫酸镁辅助治疗急性胰腺炎积累了不少经验，发现硫酸镁在治疗胰腺炎中作用确切，能够有效地降低胰管压力、通便、排除腹腔内炎症因子、阻断炎症反应过程。本文中笔者采用临床对照研究通过观察硫酸镁在重症胰腺炎中的应用对hs-CRP水平及腹腔压力影响，为其在治疗SAP的应用提供充分的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年12月～2010年5月住院的重症胰腺炎病例。所有病例根据症状、体征、血和尿淀粉酶及B超或CT检查确诊，均符合2003年制订的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[1]中SAP诊断标准。发病至入院时间为6～48 h；发病诱因：胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等。共有66例SAP患者，男35例，女31例；年龄22～75岁。除外患有与CRP水平改变有关的疾病，如免疫系统疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等。两组在性别、年龄、病因构成及发病后入院时间等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

按患者入院先后顺序，随机分为联合治疗组（n=33），对照组（n=33），对照组采用生长抑素3 mg加入48 ml生理盐水持续泵入q12 h，连续应用3～5 d。联合治疗组在应用生长抑素的基础上，同时予以33%硫酸镁口服或胃管注入，首次硫酸镁应用可以加大到50～100 ml，至患者大便后可降至每次10～20 ml，以每日排便5～6次为标准调整剂量。两组常规予以禁食、胃肠减压、应用抗生素和奥美拉唑抑酸，维持水电解质平衡和TPN治疗。治疗中严密观察临床症状及体征变化，动态监测血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、血糖；hs-CRP水平、腹腔压力水平、血气分析以及复查腹部B超或CT等。

1.3 统计指标

详细观察并动态记录患者入院当日及治疗过程中生化指标变化及hs-CRP水平，每6小时监测腹腔压力水平（膀胱测压法）；记录排便首次时间；同时观察腹痛腹胀、发热、禁食和住院时间及并发症的发生率。

1.4 统计学分析

所有统计学数据均应用SPSS 11.5统计软件包进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，差异比较用两独立样本t检验，并发症发生率比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均腹痛、腹胀、退热、首次排便时间及并发症发生率比较结果

见表1。从表1中可知，两组患者年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。应用硫酸镁的患者排气排便时间较早（P< 0.01），腹痛腹胀缓解时间明显早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），在应用硫酸镁的患者中，并发症的发生率、转手术及死亡率明显小于对照组（P<0.05）。

表1 两组患者平均腹痛腹胀、退热、首次排便时间及并发症发生率比较Tab.1 Comparison of average abdominal pain,the distension of the abdomen,bring down a fever,for the first time of the bowel movement time and the complication formation rate in the two groups

2.2 两组患者治疗前后腹腔压力、血淀粉酶、hs-CRP值比较

见表2。从表2中统计得出：①两组患者在排便后腹腔压力下降明显（P<0.05），排便晚的患者腹腔压力下降的更晚；排便后淀粉酶下降明显（P<0.05），一般在排便后不久血淀粉酶就降至正常水平。②hs-CRP水平在排便后第1天下降不明显，随着治疗时间的延长，其值下降愈明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。③联合治疗组排便时间明显早于对照组，其腹腔压力水平、hs-CRP值与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者治疗前后腹腔压力、血淀粉酶、hs-CRP值比较（±s）Tab.2 Comparison of abdominal cavity pressure,the blood amylase,the hs-CRP value before and after treatment in the two groups(±s)

表2 两组患者治疗前后腹腔压力、血淀粉酶、hs-CRP值比较（±s）Tab.2 Comparison of abdominal cavity pressure,the blood amylase,the hs-CRP value before and after treatment in the two groups(±s)

3 讨论

重症胰腺炎病死率仍高达22.7%[2]，其发病机制至今仍未完全明了。细胞因子和炎症反应失衡理论在其发病机制中的重要地位现已得到公认[3]。因此，治疗的研究已不再单纯局限于寻找胰酶抑制剂，更多的研究集中在消除使胰腺炎加重的因素上。促进肠道蠕动，消除腹胀，减轻肠道淤积，增加肠道黏膜的抵抗力，减少肠道菌群移位，保证胆汁、胰液引流通畅，控制肠道、胆道炎症及防治并发症等，已成为治疗SAP的一个重要措施。硫酸镁的一大药理作用是导泻。笔者用33%硫酸镁治疗口服液作为一种辅助性手段来治疗胰腺炎已有十多年经验。口服硫酸镁主要在于扩张Oddis括约肌，扩张胆管和胰管，利于胆汁和胰液的排出，降低胰管压力，同时因其增加胃肠动力，排出积粪及细菌内毒素，降低腹腔压力，使腹腔间隔综合征的发生率明显下降，并减少肠道细菌移位，缓解患者的腹胀和腹痛症状，使肠管水肿减轻。本临床对照研究通过观察硫酸镁在重症胰腺炎中的应用对hs-CRP水平及腹腔压力影响，为其在SAP中的治疗应用提供临床依据。

研究表明，急性胰腺炎的严重程度与C-反应蛋白和腹腔内压力存在相关性，有较高的敏感性和特异性[4]。正常情况下血清中只有微量CRP存在。在组织损伤或炎症时，单核-巨噬细胞释放IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子，刺激肝脏细胞合成急性时相蛋白，其中CRP升高最为显著[5]。据报道在急性胰腺炎时CRP明显增高，其水平高低反映炎症坏死程度[6]。

腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是一种危重征象，其危害不仅仅限于腹腔，它可通过直接或间接的方式影响机体的多个器官和系统。ACS的诊断一般是依据疾病类型、症状、从发病到器官功能障碍的时间等来确定，而膀胱压升高通常作为早期诊断ACS的“金标准”[7]。

本研究发现，排便对患者腹腔压力有明显的影响，两组患者排便后腹腔压力下降明显；血尿淀粉酶在排便后下降明显；患者腹痛腹胀症状明显好转，说明患者排便与否可以看作疾病转归的一个重要信号，是一个转折点；可以认为患者虽然病情危重，但是其病情稳定，在向好的方向发展。同时排便早的患者并发症发生率及评分在入院后治疗同一时点明显要好于对照组，差异具有统计学意义。所以要早期应用硫酸镁等排便药物。笔者发现患者排便后，血淀粉酶下降明显，hs-CRP水平以及腹腔压力水平下降明显，可以认为排便为患者疾病治疗的一个转折点，可以认为患者虽然病情危重，但度过了危险期。硫酸镁的应用，可以阻断炎症因子级联反应，阻断疾病过程。

笔者在一个长期的跟踪中同时发现hs-CRP在早期上升明显，在达到一个高峰后，排便后呈现一个缓慢下降过程，而排便晚的患者炎症因子继续升高。说明胰腺炎症是一个缓慢恢复的长期过程，需要我们更进一步规范合理的综合治疗。因为它反映的是人整个机体的一个应急过程（由于胰腺炎对整个机体存在综合影响），对患者整个治疗过程有一定的指导意义。说明虽然淀粉酶下降，但是胰腺周围炎症的存在有一个吸收过程，硫酸镁可以明显减轻症状，从各个环节阻断炎症反应综合征的发生，预防疾病的进一步发展。hs-CRP下降缓慢说明胰腺炎的恢复是一个渐进过程，如果没有一个系统治疗，病情很有可能反复并加重。

口服硫酸镁还能减少使用解痉药。硫酸镁可以发挥止痛作用，而解痉药的应用可使肠蠕动减慢，不利于患者病情恢复。笔者在长期的临床应用中，无论患者未行ERCP治疗还是预防ERCP术后胰腺并发症，都极少需要应用解痉药。同时在临床应用中，笔者发现静滴硫酸镁的效果没有口服效果好，可能是由于其只是起到一个解痉作用，而不能有效促进排便，降低腹腔压力，而口服硫酸镁则起到了两方面的作用。其具体机制需以后进一步探讨。

由于硫酸镁在重症胰腺炎的应用可以有效降低腹腔压力、减轻炎症应急反应，从各个环节阻断胰腺炎的病理生理反应。因此，笔者认为应该早期常规应用硫酸镁，从而更有效地治疗胰腺炎，提高治愈率。

[1]王兴鹏,许国铭,袁耀宗,等.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2004,24(3):190-192.

[2]Chiang DT,Anozie A,Fleming WR,et al.Comparative study on acute pancreatitis management[J].ANZ J Surg,2004,74:218-221.

[3]杨雪菲,王春友.对重型急性胰腺炎的认识现况[J].中国综合临床,2005, 21(1):95.

[4]Imamura T,Tanaka S,Yoshida H,et al.Significance of measurement of high sensitivity C reactive protein in acute pancreatitis[J].Gastroenterol, 2002,37(11):935-938.

[5]Bhatia M,Brady M,Shokuhi S,et al.Inflammatory mediators in acute pancreatitis[J].Pathol,2000,190(2):117-125.

[6]Rettally CA,Skarda S,Garza MA,et al.The usefulness of laboratory tests in the early assessment of severity of acute pancreatitis[J].Crit Rev Clin Lab Sci,2003,40(2):117-149.

[7]Ertel W,Trentz O.The abdominal compartment syndrome[J].Unfallchirurg, 2001,104(7):560.

The effect of magnesium sulphate used in severe acute pancreatitis on the the level of abdominal cavity pressure and hs-CRP

LIU Yongfan,ZENG Jian'geng,LIU Suhua,ZOU Meifeng,LIU Zhengfan
(Department of General Surgery,the Central People's Hospital of Ji'an City,Ji'an 343000,China)

Objective:To observe the effect of magnesium sulphate used in severe acute pancreatitis on the the level of abdominal cavity pressure and hs-CRP.Methods:66 cases of SAP patients(diagnosis explicit)were divided into the magnesium sulfate treatment group and the control group.Simultaneously recorded for the first time of the bowel movement time,the dynamic determination,the blood amylase,the hs-CRP value and the abdominal cavity stress level.Results:Magnesium sulfate treatment group average bowel movement time was early,all patients after the bowel movement the blood amylase,the hs-CRP value,abdominal cavity pressure drop were obvious,the magnesium sulfate treatment group blood amylase,the hs-CRP value,the abdominal cavity pressure value,compared with the control group to reduce obviously,the difference had the significance (P<0.05).The incidence of the complication and the tranferred abdominal operation rate,the mortality significantly decreased.Conclusion:The magnesium sulfate can effectively reduce the abdominal cavity pressure and reduce the inflammation emergency reaction effectively when magnesium sulfate used in SAP;magnesium sulfate may be used early,it can reduce the complication effectively.

Magnesium sulphate;Severe acute pancreatitis(SAP);hs-CRP;Abdominal cavity pressure

R657.51

A

1673-7210（2011）02（b）-030-03

刘勇帆（1976-），男，主治医师，江西吉安人，硕士，普外专业。

2010-12-08）