压疮危险因素评估表在老年护理院中的应用*

安连芳

(泰安市中医院护理院，山东 泰安 271000)

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。老年护理院收住的大多是中风后遗症、老年痴呆症、帕金森病、糖尿病、股骨颈股骨干骨折、生活不能自理或者半自理的患者，有的老人长期卧床，鼻饲进食，营养不良，身体免疫功能较差，机体抵抗力极低。如果护理不当，极易发生压疮。压疮重在预防，一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重其经济负担，更严重者发生感染，甚至危及生命。我科自2008年1月始，应用压疮危险因素评估表，通过临床应用，有效地预防了压疮的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2008年1月～2008年7月收治住院老人227人，其中男性122人，女性105人，年龄在69～103岁之间，生活完全不能自理的老人175人，半自理的老人42人，完全能自理的老人10人，中风后遗症患者160人，老年痴呆症患者47人，中风后遗症合并糖尿病患者10人，股骨干、股骨颈骨折患者10人。住院天数30～120天。

1.2方法

1.2.1初步筛查，评估危险因素 患者入院后应用压疮危险因素评估表，使用Norton评分法[1]对患者进行全面评估，制定适合个体的护理方案，达到最佳护理效果。Norton评分法包括意识状态、营养状况、活动、运动、排泄控制、循环、体温、药物使用等，其中每一项内容采用1～4分评分，评分≤14分易发生压疮，其分值越低，发生压疮的危险性越高。

1.2.2护理评估 患者入院时，护士对其进行全面收集主客观资料的基础上，进行压疮危险因素评估，包括性别、年龄、皮肤类型、体型、组织营养状况、皮肤循环情况、运动情况、体温、药物治疗等，给患者评出分值。14～16分有发生压疮的潜在危险，11～13分为压疮发生中度危险患者，≤10分为压疮发生高度危险患者。根据评分结果，采取有针对性的积极措施预防压疮的发生，由于患者病情所致，仍有可能发生不可避免性压疮(难免性压疮)，要向患者及家属详细解释，并要求在表格上签字。

1.2.3制定可行的预防措施 ①建立翻身卡。翻身卡挂在患者床尾，内容包括姓名、床号、日期、时间、卧位皮肤状况及签名。对生活半自理评分在14～16分的患者，要每2 h协助翻身1次，对生活完全不能自理且消瘦、营养不良，出汗多、水肿、感觉麻木，评分在14分以下的患者，要每30 min～1 h翻身一次并使用气垫床，对给予静脉或胃肠内营养、出汗多的病人，要及时更换衣服，做好皮肤护理，并保持床单整洁干燥；对骨折严格制动患者在不影响治疗效果的基础上，可每隔1～2 h由护士托起患者骶尾部按摩5～10 min左右。②使用记事板提示翻身。将需翻身的患者床号、姓名记录于护士办公室记事板的翻身栏中，提醒每一班的护士按时给患者翻身，间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，翻身是卧床患者最有效的解除压力的方法。交接班时，严格细致的交接患者局部皮肤情况及护理措施执行情况，并及时修改和补充护理措施。③预防性使用减压贴或透明膜。在患者骨隆突部位，使用减压贴或透明膜，每3天更换一次，老年痴呆病人有躁动者导致局部皮肤损伤的危险，可以用纱布垫进行保护。④加强营养，增强机体抵抗力。良好的膳食是改善患者营养，增强机体抵抗力的重要条件，包括胃肠功能调理，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的食物，可以用中药党参、茯苓、陈皮、山药、枸杞、首乌、薏米仁、当归、桃仁、大枣熬汁与小米、红小豆成粥每天给200～300 ml不等，以补气养血，健脾固肾，补充营养，增强老人的抗病能力。⑤科学管理，有效预防，建立预防三级网络[2]。责任护士对于新入院病人根据压疮危险因素评估表进行评估。将分值记录在护理记录中，制定护理措施并实施。责任组长、护士长负责检查指导。建立压疮预防护理查房制，护理质检小组每周重点检查患者的皮肤护理情况；压疮预防措施是否正确实施；同时查看护理记录，以便及时发现问题，及时修改补充护理措施，并指导责任护士实施；护士长每周组织全科护士进行压疮预防质量检查，对患者病情护理等措施进行讨论和交流，使护理措施不断完善，提高护士预防压疮的护理能力和意识。

1.2.4统计学分析 计数资料采用卡方检验。

2 结 果

本组227例患者，Norton评分≤14分的患者207人，其中2例患者极度消瘦、营养不良，发生一期压疮；3例患者因多病并存，病情加重而死亡；其余202人均未发生压疮压疮，发生率为0.88%，见表1。

表1 使用压疮危险因素评估表前后患者压疮发生率比较

3 讨 论

3.1压疮危险因素评估表的使用，提高了护理工作的预见性，是避免压疮发生的主要手段。准确评估患者情况是预防压疮关键的一步，通过对患者压疮发生可能性进行数据化评估，能及时快速识别压疮发生的高危人群，减少压疮护理的盲目性和被动性，提高护理人员对压疮风险的预测能力。

3.2护理评估常规化 对压疮的护理评估是一个连续的过程，从患者住院开始直至患者出院或护理照顾结束才终止。因此要求各班护士对新入院病人都要进行压疮危险因素评估，使患者得到及时连续的压疮预防护理。

3.3压疮危险因素评估表使用后，护理人员不但加强了责任意识，而且最大限度地发挥了自己的潜能，从单纯的执行者，变成了善于思考者[3]。护士不但在网上和图书馆搜集相关压疮护理的方法，在护理会诊中相互交流经验，而且根据临床实际情况制作了预防压疮的翻身卡、提示卡、压疮护理计划单等，有效预防了压疮的发生。

3.4压疮危险因素评估表的使用增强了护士的法律意识 老年护理院基本上都是高龄生活不能自理的老人，压疮虽然大多数可以预防，但仍有发生不可避免性压疮，且高龄老人更难避免，压疮危险因素评估表的内容要求告知患者及家属情况后签字，将此内容纳入压疮护理工作中，可作为护理人员职业权益的有力证据，防止护患纠纷的发生。

[1] 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006:81-87.

[2] 魏先，龚敏.预防截瘫病人发生褥疮的护理[J].中华护理杂志，2004,39(10)：784.

[3] 郑晓静.褥疮预防管理[J].护理管理杂志，2004，4(6)：40-41.