帕瑞昔布钠复合芬太尼术后镇痛对妇科患者免疫功能的影响*

张彦伟 王士雷

(青岛大学医学院附属医院麻醉科,山东 青岛 266003)

帕瑞昔布钠是目前唯一可静脉注射的COX-2抑制药。有研究表明，帕瑞昔布钠与阿片类药物联用术后镇痛可减少阿片类药物用量，并提高术后镇痛质量，促进患者术后恢复[1]。有效合理的术后镇痛可以减轻患者术后免疫抑制[2]。本研究用来观察帕瑞昔布钠复合芬太尼用于妇科患者术后静脉自控镇痛(patient controlled int ravenous analgesia, PCIA)对患者术后免疫功能的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择ASAI～II，年龄30～60岁，体重50～70 kg，择期行子宫切除术患者100例。排除标准：有非甾体类抗炎药及磺胺药过敏史，肝肾功能不全，免疫内分泌系统疾患，消化性溃疡史，凝血功能紊乱，心血管疾病等患者。

1.2方 法

将患者随机分为两组，每组50人，均不用术前药。患者右侧卧位选择L2～3间隙穿刺行腰硬联合麻醉。A组：术毕患者均静注帕瑞昔布钠40 mg，将芬太尼1.0 mg及托烷司琼4 mg加入生理盐水至100 ml，置入PCIA泵中；B组：将芬太尼1.0 mg及托烷司琼4 mg加入生理盐水至100 ml，置入PCIA泵中。在手术结束前开始缝合皮肤时接PCIA泵，设置背景剂量2 ml/h，自控剂量1 ml/次，锁定时间15 min，药液总量100 ml。如果镇痛泵内药液不足48小时使用可以按芬太尼0.01 mg/ml加生理盐水重新配制。

1.3观察指标

①疼痛评分：术后4、8、12、24、48(h)随访，测定视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。②不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕、嗜睡、呼吸抑制等。③分别于T0、T1、T2、T3、T4抽取外周静脉血用ELISA 法测定IL-6、IL-10及用EPICS XL-II流式细胞仪(美国BECKMANCOULTER公司)测定T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)的水平及CD4+/ CD8+比值。

1.4统计学方法

计量资料采用均数±标准差表示，采用SPSS13.0统计软件包进行t检验，以P<0.05为统计学上有显著性差异。计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1两组患者镇痛期间各时点VAS评分(见表1)。两组镇痛期间各时点VAS评分无显著差别(P>0.05)。

表1 两组患者镇痛期间各时点VAS评分

注：与B组比较，P>0.05

2.2术后不良反应

A组：恶心，呕吐5例，皮肤瘙痒2例，头晕1 例，嗜睡2例，不良反应发生率，20%；B组：恶心呕吐13例，皮肤瘙痒5例，头晕2例，嗜睡3例，不良反应发生率46%。二者比较有统计学意义(χ2= 4.66，P<0.05)。

2.3两组患者血浆IL-6、IL-10含量的比较见表2。

表2 两组患者外周血IL-6、IL-10含量(pg/ml)和T淋巴细胞亚群测定结果

与B组比较*P<0.05

由表2可见,两组患者血浆IL-6、IL-10在T3、T4时有统计学意义，IL-6 B组明显高于A组，IL-10 B组低于A组；T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+的水平及CD4+/CD8+比值两组比较也有统计学意义。

3 讨 论

手术创伤和术后疼痛引起的应激反应可以通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及交感神经-肾上腺髓质系统及IL-6、 IL-10等的释放影响机体的免疫功能[3]。IL-6可由T细胞、 单核细胞等多细胞合成，促进T细胞表面IL-2RDE表达，增强TH细胞的有丝分裂，促进B细胞增殖、分化产生多种抗体，调节局部和全身的炎症反应及免疫反应，是术后免疫损伤的主要细胞因子，可反映机体炎症与疾病严重程度。IL-10是一种抗炎性细胞因子，主要由Th2 淋巴细胞产生，可抑制巨噬细胞的递呈、抑制巨噬细胞抗原活化及继发的细胞免疫反应，对免疫应答主要起抑制作用[4]。IL-10不仅可以抑制单核细胞等产生TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子，同时其活化后又导致血中TNF可溶性受体1、2和IL-1受体拮抗剂等抗炎性介质的释放，IL-10的释放增加可以限制内源性炎性反应[5]。术后疼痛可以使循环中的淋巴细胞明显减少[6]。Angele等[7]认为，淋巴细胞的表型与术后免疫抑制相关。T淋巴细胞亚群是机体正常免疫系统功能最重要的细胞群，T淋巴细胞间以及与其他细胞、因子之间通过膜受体蛋白相互作用，维持机体正常免疫应答。通过检测免疫细胞上面分子的变化，可分析细胞功能以及细胞分化状态等。CD3+分子表达于所有成熟T细胞表面，代表外周血所有成熟的T淋巴细胞，协助T细胞抗原受体识别抗原呈递细胞上主要组织相容性复合物的抗原决定簇，CD3+细胞的减少将降低这种识别能力,从而减弱机体的免疫功能。CD4+分子表达于辅助性T细胞和诱导细胞表面，辅助B细胞分化产生抗体，可分泌淋巴因子激活其他细胞产生炎症反应，并介导其作用。CD8+分子表达于抑制细胞和杀伤性T细胞表面，抑制抗体的合成、分泌及T细胞增殖。CD4+/CD8+比值的降低更是疾病严重程度以及预后不良的重要标志。机体免疫功能抑制时间越长，术后并发感染或脓毒血症的病死率越高，所以围术期免疫功能的保护显得尤为重要[8]。

术后镇痛常用药物芬太尼，可缓解疼痛引起的免疫抑制，但其本身又有免疫抑制作用。帕瑞昔布钠是一种高选择性水溶性COX-2抑制药，在体内可迅速转化为伐地昔布，后者通过抑制COX-2酶的活性，减少花生四烯酸转化成前列腺素等介质，发挥抗炎镇痛作用[9]。本研究应用帕瑞昔布钠复合芬太尼术后镇痛，减少了患者术后恶心、呕吐，皮肤瘙痒等不良反应，并且血浆IL-6水平较B组术后升高不显著，而恢复较早，IL-10水平较B组术后明显升高，从而减轻了手术创伤后炎症反应。两组T1、T2时CD3+、CD4+水平较T0均下降，而CD8+含量较T0前均升高，但T3、T4时A组CD3+、CD4+水平高于B组患者(P<0.05)，而CD8+含量低于B组患者(P<0.05)；两组T1、T2、T3、T4的CD4+/CD8+比值较T0均下降，但A组在T2、T3时CD4+/CD8+比值明显高于B组(P<0.05)。A组比B组免疫抑制轻微，免疫功能恢复快。

综上所述，妇科患者术后应用帕瑞昔布钠复合芬太尼术后镇痛可有效减少术后不良反应，减轻了免疫抑制，有利于患者术后恢复。

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