管窥我国公立医院利用社会资本之现状＊

鲁盛康，杨忆文

（1．湖北第二师范学院数学与数量经济学院，湖北武汉430022；2．华中科技大学同济医学院，湖北武汉430022）

我国政府虽逐年加大对公立医院的投入，但医院发展所需新增资金仍存在较大缺口。如何合理利用社会资本，充分利用市场机制，促进公立医院改革是个亟须解决的问题。本研究采用典型抽样方法，分别选取东、中、西部营口、东阳、本溪、武汉、开封、银川、兰州、南宁、玉林等9市，13所综合性公立医院进行现场调查，其中三级医院10家，二级医院3家；采用关键人物访谈法，到各医院、各地卫生局、商业银行和金融租赁公司进行访谈。调查我国公立医院利用社会资本的现状，分析其动因和存在问题，并提出相关建议。

一、公立医院利用社会资本现状

（一）利用社会资本主要动因

第一，财政补助总量不足，只占医院总收入的8%左右，医疗业务收入大体仅与日常开支平衡，基建项目、设备购置等专项拨款极不确定。第二，医疗保障体系不断完善，极大地刺激了各地的医疗需求，医院部分设备、设施处于超负荷运行的状态，融资主要用途为基建和购置大型设备。第三，医疗服务市场竞争激烈，相互依存的博弈关系，迫使医院竞相改善硬件条件。第四，专业学科建设需要购置新型、贵重的仪器和设备，这也是吸引和留住人才的必要举措。新设医疗服务项目收支结余比均偏高，能带来更大利益。第五，地方政府支持，利用社会资本被视为盘活存量，提升医疗资源质量的重要手段。如，武汉、银川两地政府专门制定战略，出台文件，为医院融通社会资本进行担保、贴息。第六，各医院均存在资金被医疗保险部门拖欠的现象，医疗救助支出也很难得到及时、合理的补偿。综上所述，医院和社会资本双方都有投融资需求。

（二）利用社会资本的规模

调查显示，2008年13所医院平均资产负债率为28．85%，与全国平均水平持平。样本医院中有一所为部属特大型医院，该院总资产达28．7亿元，远高于其余医院。剔除该院后，12所医院平均资产负债率为39．13%，高于29．18%的全国同期平均水平[1]。资产负债率最高达60．20%，总负债为2．29亿元。资产负债率最低为20．00%，总负债为1．16亿元，该医院拟新建大型基建项目，已获银行3．5亿元授信额度，到时资产负债率约达50．00%。各院连续3年负债总额呈温和上升趋势，年均增幅0．14%。

访谈9地卫生局证实，这种融通社会资本的现状具有代表性，各公立医院均存在不同程度利用社会资本的情况。短期负债占负债总额达63．02%，此中应付账款所占比例高达72．96%。应付账款多为延期支付的货款和应付工程款。其余短期负债则为银行的借款，期限绝大部分为1年。银行长期借款占长期负债的48．99%，期限多为3年；融资租赁所占比重为27．50%，租赁期多为5年。慈善捐赠、内部集资等其他方式为个案，比例极低。见表1。

表1 各样本医院利用社会资本情况

（三）利用社会资本的主要形式及相应特点

1．银行贷款。医院在利用社会资本时主要考虑的是融资成本、资金使用期限和获取难易程度。商业银行贷款是医院首选的融资对象。主要原因是成本较低，金额较大，手续简便。贷款数额、难易程度与国家信贷政策密切相关。贷款形式多为：以收费权作质押的质押贷款；信用贷款，仅适用于规模大，经营状况好的医院；第三方担保贷款，东部地区医院多以此种方式获得贷款，第三方多为药商、医疗器械商等。各医院都有用短期借款进行固定资产投资和借新还旧的行为，故潜在一定财务风险。

2．融资租赁。8医院采用融资租赁融通社会资本。其特点是租期长，租约不可撤销，快捷和兼具融资、融物双重优势。但须付保证金、手续费，融资成本高于银行贷款。设备租赁最常见，售后回租可用已拥有的设备向租赁公司直接融资，方式灵活，但财务风险高于设备租赁，多见于规模相对较大，信誉较好的医院。

3．国外贷款。其优点是贷款周期长，利率低。但手续繁琐，有时还需要地方政府担保，多数医疗机构不易获得。若为出口信贷，必须专款用于购买指定设备，选择余地较小，还将承担汇率风险；若为政府贷款，医院往往只能被动地接受上级政府的安排，自主性较差。仅见于中、西部公立医院，尤其是西部省份相对多见。

4．商业信用。主要指医院凭借自身信用，以延期付款或预收账款所形成的信贷关系。医院是药品、医用器械的主要销售渠道，在同经销商交往中处于主导地位。因此延期支付货款和应付工程款的现象十分普遍。本应1月支付的货款，通常延期4～5个月，数额随医疗服务收入大小而异。中部某特大型部属三级医院2008年4．29亿元总负债中应付账款占87．75%，其余医院该比例为29．84%。该方式不必承担任何成本且快捷，是所有医院的融资首选。但却使医院与供应商之间的关系更加复杂，不利于公立医院公益性的实现。

5．捐赠及其他方式。慈善捐赠是实现医院公益性的最佳筹资方式之一。然而受经济发展水平和相关政策制约，捐赠仅为个案，物品捐赠价值的评定也存在一定争议。5年间只有两所医院接受过捐赠，数额共计350万元。此外，少数中、西部地区规模不大的公立医院，由于地区经济欠发达，以及有限的社会公信力，难以通过正规渠道筹集社会资本，存在职工集资、合作分成等违规融资现象。

（四）政府、金融机构对医院融资的态度

1．政府的态度与管控行为。随着医疗保险覆盖面的扩大，各地医疗需求急剧上涨，人员、设备超负荷运行状况比较多见。多数地区地方财政无力彻底改善医院行医条件。同时，医疗消费衍生的其他方面消费对促进地方经济增长有一定的边际贡献。所以，地方政府总体上对公立医院利用社会资本表现得相对积极。特别是经济欠发达地区，政府给予医院较大的融资决策权。但相关政策缺失，也担心利用方式不当而付出较大改革成本。

除捐赠外，利用社会资本常以基建或设备购置项目为依托，项目须向发改委、建委、卫生局（厅）等政府部门报批，审批程序即为管控的重要环节。报批时，医院只提出少量资金请求，或全额自筹配套资金，以获批准。商业信用信贷、售后回租和部分银行贷款等融资形式，医院有极大的灵活度，有关部门难以监控。这也影响了政府审批的态度。

2．金融机构的偏好与风险控制。公立医院资产不得用于担保、抵押，各商业银行多通过收费权或收益权质押形式发放贷款，各行标准不一，无统一准则。不同地区经济发展差异显著，对医院表现出不同的偏好。经济发展地区，银行潜在客户较多，三级甲等且年医疗收入超过2亿元的医院，才能成为其授信对象。经济欠发达地区，特别在中小城市，二级甲等医院就可能成为当地银行的重要客户。但银行实行五级分类管理，中小城市银行通常无大额贷款审批权，该类医院信用评分同中心城市企业相比处于劣势，故贷款申请很难获得批准。银行除事先进行信用评估控制投资风险外，还监控医院资金账户的活动状态，严把资金用途，必要时对医院大额资金支出实行审批。

金融租赁经营不受地域限制，经营方式灵活。在医院全部支付货款前，设备所有权归公司，并收取一定数额的保证金，因此财务风险比银行小。其对客户医院选择的范围更广，一般二级以上的医院都可成为其潜在客户。风险控制上，注重事前项目评估和医院院长的经营管理能力，对医院账目的监管及干预较银行弱。总体而言，金融机构并不因公立医院的特殊社会属性而区别对待，而是完全按市场法则来应对医院的资金需求。

三、结论与建议

（一）社会资本对发展医疗卫生事业不可或缺

医疗卫生领域一个重要发展趋势是，技术发展越来越呈成本密集型和技术进步的同时，往往伴随成本的上升[2]。无论实行何种卫生保健体制的国家，均存在利用社会资本的现象。经济、社会的发展和人口的老龄化，决定未来民众对医疗服务需求在数量和质量上都有较高的要求。医院只有不断发展才能适应需求的变化。2009年底，我国公立医院14 086家，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，医疗业务收入仅能维持医院日常运营。因此，以社会资本为补充，发展医疗卫生事业是必然的选择。调查显示，社会资本已成为各院固定资产投资的重要组成部分。过去20多年间，它已对医院行业的发展起到了举足轻重的作用。

（二）资本的逐利性使医院公益性受到影响

引进社会资本购置大型设备仪器，翻修新建病区出发点是更好满足民众治病、维护健康的需要。但除慈善资金外的社会资本更注重投资收益。所感兴趣的项目也以高回报的影像、诊断设备居多。现行公立医院补偿制度下，医院享有剩余索取权。资金的期限错配，造成的短期还款压力，还增加了筹资的动机。在某些地区，甚至有合作分成，出现专营一项或几项大型设备的现象。这可能导致医院放宽设备使用适应症，使民众成为院方、资方利益的最终承担者和牺牲者。不过还应注意到，资本本身无所谓公益性、自利性。导致公立医院公益性受损的原因是财政补偿的不足和经营剩余索取权分配不当等因素。社会资本只是加剧了这种不良现象。

（三）现行公立医院管理体制、补偿方式刺激了融资需求

公立医院管理体制特点是政府部门社会管理职能与国有资产运营职能不分，多龙治水，所有权人格化缺失。随着改革的深入，还呈现医院经营自主权过大，行为错位的现象。院长事实上集所有权和经营权于一身，在拥有管理权的同时，还拥有资产处置权，政府监控乏力。院长倾向于规模发展，因为在按服务项目付费的制度下，医疗业务收入与提供的服务数量成正比。现行医疗服务价格体系不尽合理，大型医疗设备边际收入相对较多[3]。这些都促使医院有极大动机引进社会资本。从而导致高新技术应用普及化和医疗资源的浪费，以及社会资源的错配。

（四）医疗资本市场发展滞后

鼓励社会资本对卫生事业投入的政策虽行之已久，但由于卫生行业本身的特殊性，至今医疗资本市场发展还相当滞后。行业规范程度低，医疗行业是金融法律法规的盲区，医院缺乏适当的方式融通社会资本，资财提供者良莠不齐；金融机构也对医院的社会职能和经营特点认识不够清晰；政府出于发展民生经济的目的，极力鼓励社会资本的利用。三方都表现出些许躁动。金融机构评价医院信用等级不当，不了解医院运作特点，资金期限错配比较严重；医院利用社会资本方式单一、困难，与部分医院过度融资的现象同时存在。超支付能力，非适宜治疗手段的大量采用，增加了患者的经济负担，与构建和谐社会的改革大方向相悖。

（五）政策建议

第一，完善管理体制，引导医院合理利用社会资本。医疗卫生事业的发展不能简单地依靠医院自身积累，社会资本是促进医院发展的辅助力量，它与政府投入间要有一种适度的平衡。因此，一要完善公立医院法人治理结构，建立公立医院理事会领导下的院长负责制，明确各自的职责、权力和义务，理事会负责融资决策，院长主要负责日常经营[4]。二是明确各级医院建设标准，限制医院超前、超规模发展。三是加强监管，通过技术准入，统一规范大型医疗设备的检查和治疗标准，实现检查结果互认，减轻医院购置设备的冲动。四是可实行超贵重设备专项管理，将设备受益权从某一特定医院中剥离出来，或成立独立的检查、治疗机构，进行独立核算，使之成为区域内所有医院共有的专项资产，这样既可以提高设备使用率，又可以缓解医院资金需求压力。五是通过听证程序，综合卫生行政管理部门、医疗保险机构、民众代表等多方意见，制定区域卫生规划，使医疗服务的种类、适应性动态地同支付能力、实际需求相平衡，从而科学地确定区域内利用社会资本的规模。

第二，拓展利用社会资本的形式。同欧美国家相比，我国医院利用社会资本的形式还略显简单，主要还是通过传统的融资渠道利用社会资本。传统方式共同的弊端是不能有效地将财务风险在更大的范围内分散，可供使用的社会资本必然在种类和数量上受到诸多限制，因而不能在更大范围内发挥和利用市场机制对资源配置的作用。借助我国金融市场的不断完善与发展，政府可通过发行免税债券、信贷资产证券化、公私合作伙伴关系等多种形式将社会资本引入医疗卫生领域。而政府作为融资主体，可削弱医院因偿还本息而产生的逐利倾向。同时还可大力发展以社区基金为代表的慈善性社会资本，着重解决基层医院的资金需求。社区基金在捐赠人和有志于改良社区的机构之间架起桥梁，可据捐赠人的意愿对特定对象进行资助，也为捐赠人提供各种建议以达到改良社区福祉的目的。社区因对所服务的地区非常熟悉，故能较好地在服务需求、供给和有能力的支付上把握平衡。

第三，完善支付制度，提高医院管理水平。价格不能反映相对的稀缺状况，就不会导致效率的合理计算，市场主体行为就会发生混乱。应在修正医疗服务价格体系的基础上，引入总额预算制、按病种付费等多种支付制度。用混合支付制度去激励、引导医院从提高内部营运管理入手，正确对待粗放型、扩展式的发展模式。医院主动熟悉、把握各种金融产品的特点和用途，合理地进行财务分析，严格控制负债风险。

[1] 中华人民共和国卫生部．2009年中国卫生统计年鉴[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2009：88－90．

[2] 雅诺什科尔奈，翁笙和．转轨中的福利、选择和一致性[M]．北京：中信出版社，2003：52－53．

[3] 鲁盛康，朱士俊，张迎媛．预付费制的发展与应用[J]．中华医院管理杂志，2008（2）：100－103．

[4] 徐喜荣．公立医院治理结构研究[J]．中国卫生事业管理，2010（5）：297－299．