动力髋螺钉内固定与半髋关节置换治疗老年人股骨转子间骨折临床对比分析

陈俊华 隋晓峰 赵松年

(辽宁省建平县医院骨二科 辽宁建平 122400)

动力髋螺钉内固定与半髋关节置换治疗老年人股骨转子间骨折临床对比分析

陈俊华 隋晓峰 赵松年

(辽宁省建平县医院骨二科 辽宁建平 122400)

目的 对比动力髋螺钉内固定与半髋关节置换治疗老年人股骨转子间骨折的临床效果,并分析优缺点。方法 2006年1月至2009年12月用动力髋螺钉(DHS)内固定治疗49例,半髋关节置换治疗31例,对手术时间、术中和术后出血量、下床活动时间、早期Harris评分及6个月、1年Harris评分、术后并发症进行比较。结果 80例全部得到随访,时间12～48个月,平均20.6个月。2组间在手术时间和出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。半髋关节置换组的术后卧床时间较动力髋螺钉(DHS)内固定组短;半髋关节置换组术后早期Harris评分较动力髋螺钉(DHS)内固定组高,2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。6个月、1年Harris评分2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后并发症发生率半髋关节置换组较动力髋螺钉(DHS)内固定组发生率低,2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 对于A1.1、A1.2、A1.3、A2.1型老年人股骨转子间骨折患者首选动力髋螺钉(DHS)内固定;骨折粉碎及骨质疏松严重的患者应选择半髋关节置换。

股骨转子间骨折 DHS 人工股骨头 半髋置换

股骨转子间骨折多发生于老年人,非手术治疗因长期卧床更容易发生一系列并发症,这些并发症对高龄患者往往是致命的。因此,除非患者有绝对手术禁忌证,否则应首选手术治疗。总结我科2006年1月至2009年12月对80例老年人股骨转子间骨折采用动力髋螺钉(DHS)内固定和半髋关节置换治疗,现对患者的手术情况、术后功能及并发症等指标进行比较分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共80例病人,男32例,女48例;年龄70～87岁,平均81.8岁。骨折类型:A1型21例,A2型43例,A3型16例。其中:动力髋螺钉(DHS)内固定组49例,A1型15例,A2型29例,A3型5例;半髋关节置换组31例;A1型6例,A2型14例,A3型11例。并存病:高血压21例,糖尿病11例,脑卒中后遗症5例,老年慢性支气管炎8例。

1.2 术前准备

入院后患肢皮肤牵引,了解伤前基本情况,完善相关检验。请内科会诊协助治疗内科疾病:控制血糖8.0mmol/L以下,血压维持在150/90mmHg以下,血红蛋白≥100g/L,白蛋白≥30g/L,手术前1d及术前1h静脉滴注广谱抗生素1次。

1.3 手术方法

动力髋螺钉(DHS)内固定:平卧位,牵引手法复位,经C型臂X线机透视确认复位满意后消毒铺巾。取患侧股骨大转子外侧纵行切口,充分显露股骨大转子、股骨颈基部及股骨近端,在大转子下2～3cm处用骨钻钻一小孔,放置导引角度定位器,选用130°的定位经骨孔放置导针。透视确定导针位置及进入头颈中的深度,满意后沿导针扩孔、攻丝,植入长度合适的滑动加压螺钉,安装套筒钢板,推套筒钢板滑入滑动螺钉尾端,骨折端加压,并将钢板与股骨干外侧皮质紧贴,拧入皮质骨螺钉固定,在滑动加压螺钉钉尾部拧入加压尾钉,冲洗,关闭切口。

半髋关节置换:采用硬膜外或全身麻醉,患者取健侧卧位,采用后外侧切口,暴露股骨颈后截骨,保留股骨距约1.5cm,取出股骨头,保留大、小转子等较大骨块,股骨髓腔锉扩髓后,以髓腔锉为支撑整复股骨距及大、小转子骨折块,用钢丝“8”字捆扎固定。当失去小转子标记时,前倾角的确认[2],以股骨通髁线前倾8～15°或髓腔最大长轴线旋前5°确定前倾角,辨认股骨矩顶端为假体围领内端0°点;假体股骨头中心应与解剖复位后的大转子尖一致,假体长轴与股骨长轴一致,并于股骨距上做标记后取出髓腔锉,注入骨水泥,保持前倾15°插入人工股骨柄。对于累及小转子下的转子间骨折,可采用加长型人工股骨柄假体。冲洗后置负压引流,关闭切口。

1.4 术后处理

术后可以给予镇痛,患肢外展30°左右,穿防旋鞋,负压引流48～72h拔出。术后常规应用低分子肝素钙5000U每晚1次皮下注射7d,静脉滴注广谱抗生素7d。术后即开始指导患者逐步进行功能锻炼。半髋关节置换的患者在术后1周内即可下地完全负重活动,而DHS患者则要根据术后X光片情况延迟到术后4周才拄拐下地部分负重活动。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行分析。采用χ2检验或t检验。

2 结果

本组患者围手术期及随访期间未发生死亡事件,80例患者获得随访,时间12～48个月,平均20.6个月。动力髋螺钉(DHS)内固定组发生髋螺钉松动脱钉4例,髋内翻2例,切割股骨头1例;内科并发症3例肺部感染,2例泌尿系感染,4例出现Ⅰ°褥疮,3例患者出现下肢静脉血栓,经过抗凝、消肿等约3周治愈。半髋关节置换组1例患者出现下肢静脉血栓,经过抗凝、消肿等约3周治愈。1例术后出现心律失常,药物治疗后正常。2例术后大腿疼痛,对症处理1个月后缓解,未发生深部感染,假体脱位松动现象。2组手术时间术、中和术后出血量、下床活动时间、早期Harris评分及6个月、1年Harris评分、术后并发症发生率见表1、2、3。

从表1中可以看出半髋关节置换组与动力髋螺钉(DHS)内固定组在手术时间和出血量及住院时间上无明显差别,差异无统计学意义(t检验,P＞0.05);从表2中可以看出半髋关节置换组的术后下床时间较动力髋螺钉(DHS)内固定早,比较差异有统计学意义(t检验,P＜0.05);半髋关节置换组术后早期Harris评分较动力髋螺钉(DHS)内固定组高,2组间比较差异有统计学意义(t检验, P＜0.05),6个月、1年Harris评分2组间比较差异无统计学意义(t检验,P＞0.05)。从表3中可以看出术后并发症发生率半髋关节置换组较动力髋螺钉(DHS)内固定组发生率低,2组间比较差异有统计学意义(χ2检验,P＜0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折多发生于老年人,非手术治疗因长期卧床容易发生一系列并发症,故基本已被放弃。在20世纪60年代,Horowitz报告转子骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%,而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%[3]。而Chan和Gill[4]提出对高龄股骨转子间骨折预计寿命在10年以上的病例,只要其身体情况可以耐受,可以选择人工关节置换手术作为一种有效的治疗方式。

DHS的基本原理是将滑动加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端,在其尾部套入一侧方钢板以固定骨折远端,其滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合;固定后股骨颈干角自然恢复、骨折端特别是股骨距部分可产生加压力。因而DHS一度被作为治疗股骨转子间骨折的“金标准”。但骨折端骨质易吸收而导致股骨颈短缩;钢板位于股股外侧,力臂较长;且如股骨距粉碎骨折,内侧缺乏支撑,股骨头切割和髋内翻畸形发生率较高。对于反转子骨折(A3型),因为进针点处于骨折线部位,不易固定。本组病例中A1型及部分A2型骨折患者术后功能恢复良好,骨折正常愈合,说明DHS对上述分型骨折是首选治疗方法。

表1 手术创伤(±s)

表1 手术创伤(±s)

表2 关节功能(±s)

表2 关节功能(±s)

表3 术后并发症发生率

选择半髋关节置换,我们遵循的手术适应证:(1)70岁以上,伤前能独立行走,患肢肌力＞3级;(2)严重骨质疏松,内固定容易失效者;(3)不能耐受长期卧床者;(4)AO分型A2.2型、A2.3型、A3.3型等骨折粉碎严重的不稳定型转子间骨折,内固定难以获得满意疗效;(5)合并股骨头坏死或者病理性骨折;(6)不适合其它内固定方法或内固定失败者。

半髋关节置换术后能早期迅速恢复行走功能,减少骨萎缩,改善全身情况,并有效预防股骨头坏死、内固定失效等并发症及因长期卧床而导致的肺部感染等。本研究中半髋关节置换组术后早期Harris评分较动力髋螺钉(DHS)内固定组高,而6个月、1年Harris评分2组间比较无明显差异,证实半髋关节置换术能够早期迅速恢复伤肢关节功能,远期效果相当。在手术创伤方面与国内大多报道认为人工股骨头置换术在手术时间及术后出血量上与内固定治疗无明显差异[5]相符。但是值得注意的是,骨水泥的使用对患者术中血压有一定影响,如果患者的调节能力较差,血压的下降有可能不可逆转,此外,骨水泥的使用还会增加心肺及深静脉栓塞等并发症的危险[6]。

Simpson等[7]通过回顾性研究证实DHS的并发症发生率为3%～15%,这些并发症包括拉力螺钉从股骨头切出及退钉、切割股骨头穿入关节、钢板断裂等。在本研究中,动力髋螺钉(DHS)内固定组出现上述并发症7例。崔凤国等[8]指出在使用DHS治疗不稳定骨折时,早期应在床上进行主动和被动功能锻炼,下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度和手术时内固定牢固情况来决定,否则易导致并发症的发生。

在术后内科并发症方面,动力髋螺钉(DHS)内固定组出现3例肺部感染,2例泌尿系感染,4例出现Ⅰ°褥疮,3例患者出现下肢静脉血栓,半髋关节置换组出现1例下肢静脉血栓和1例心律失常。说明术后越早下床活动,功能训练时间越短,从而可以更有效地减少卧床并发症,恢复机体功能。Haentjens等[9]报告了37例平均年龄为82岁的股骨转子部骨折患者,采用初次双极人工股骨头置换术,并且与同期42例内固定术比较,认为前者术后能早期活动,较早恢复伤前功能,而褥疮、肺部感染、肺不张等较内固定组明显减少。黄河等[10]使用人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折,认为对于高龄不稳定的粗隆间骨折患者,手术固然是希望能获得与术前相同的功能活动,但其首要目的还是能提供给病人更多早期活动的条件,因此,人工股骨头置换术是股骨粗隆间骨折内固定术较为合理的替代术式。尹庆伟等[11]使用加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折,术后髋关节优良率为84.7%,认为加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的一种有效方法,但须严格掌握手术适应证和术中操作技巧。叶伟雄[12]认为骨水泥型半髋关节置换具有允许术后早期完全负重活动、并发症发生率低和功能恢复满意等优点,是治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的较合理的手术方法。

综上所述,结合临床经验及文献报道,笔者总结为对于年龄相对较小、身体条件好、耐受手术强的A1.1、A1.2、A1.3、A2.1型股骨转子间骨折患者,可以选用DHS作为首选治疗方法;而对于年龄偏大、且骨折粉碎严重及骨质疏松十分严重,而且合并内科疾病,不宜长期卧床老年病人,为了让患者尽早恢复活动能力,减少并发症,应选择半髋关节置换。总之,动力髋螺钉内固定与半髋关节置换都是治疗老年人股骨转子间骨折的有效方法,只是需要根据患者的具体情况选择最佳的治疗方案,做到个性化治疗。

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Dynamic Hip Screw in Treatment with Hemiarthroplasty Intertrochanteric Fracture of the Elderly Compared

CHEN Junhua SUI Xiaofeng ZHAO Songnian
Department of Orthopaedics,Jianping County Hospital,Liaoning，Jianping 122400,China

Objective Comparison of dynamic hip screw fixation and hemiarthroplasty of intertrochanteric fractures of elderly patients with the clinical results, and analyze the advantages and disadvantages.Methods January 2006～December 2009 with a dynamic hip screw (DHS) fixation in 49 cases,half of hip arthroplasty in 31 cases,on the operative time, intraoperative and postoperative bleeding,time to get out of bed early Harris score and 6 months,1 year Harris score, postoperative complications were compared.Results All 80 patients were followed up for 12 to 48 months,an average of 20.6 months.Between the two groups in operative time and blood loss was no significant difference (P＞0.05).Hemiarthroplasty group after bed time than dynamic hip screw (DHS) fixation was shorter;hemiarthroplasty group of early postoperative Harris scores in dynamic hip screw (DHS) high internal fixation group,the difference between the two groups statistically significant (P＜0.05).6 months,1 year Harris score between the two groups was no significant difference (P＞0.05).Postoperative complication rate compared with hemiarthroplasty group dynamic hip screw (DHS) fixation group had low.Difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion For the type A1.1、A1.2 type A1.3 type A2.1-based elderly patients with intertrochanteric fractures of the preferred dynamic hip screw (DHS) fixation; fractures and osteoporosis crushed to choose half of patients with severe hip joint replacement.

Femoral fracture;Dynamic hip screw;Femoral head;Semi-hip replacement

R687.3

A

1674-0742(2011)05(b)-0012-03

2011-03-04