手术治疗近端胃部恶性肿瘤23例之体会

谭立新 王劲 肖衡

(株洲市一医院普外科 湖南株洲 412000)

手术治疗近端胃部恶性肿瘤23例之体会

谭立新 王劲 肖衡

(株洲市一医院普外科 湖南株洲 412000)

目的 探索近端胃部恶性肿瘤的手术方式及其临床疗效。方法 回顾性分析23例近端胃部恶性肿瘤患者的手术资料。结果全胃切除11例,近端胃切除12例,全部获得成功,无术中大出血与死亡病例,术后并发肺炎1例,膈下积液感染1例,经二次手术引流治愈。返流性食管炎8例。结论 提高早期诊断率,根据胃部恶性肿瘤解剖部位选择合适手术方式,结合术后病理诊断进行辅助化疗和必要营养支持及综合治疗,是延长患者生存期的有效方法。

恶性肿瘤 胃部 手术

在我国,胃癌仍是发病率居第2位的最常见恶性肿瘤,死亡率高居各类恶性肿瘤之首。目前外科手术切除仍是胃癌最有效治疗方法[1]。2007年1月至2010年6月,我院采用外科手术切除近端胃部恶性肿瘤23例,取得了满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例,男16例,女7例,39～72岁,平均56岁。贲门癌l2例,胃底体癌11例。临床表现进食哽噎感5例,上腹隐痛、饱胀、体重减轻14例,呕血、黑便、贫血4例,经胃镜检查活检全部证实为胃部恶性肿瘤。病理活检诊断,高分化腺癌11例,低分化腺癌8例,溃疡型腺癌4例。CT发现脾门淋巴结肿大3例,胰尾转移1例。

1.2 手术方法

采用气管插管全麻,取仰卧位。经上腹正中切口,上至剑突上2～3cm,下至脐下2cm,显露困难者可切除剑突,肋弓狭窄者经附加左上腹横切口或切除部分肋软骨,大部分使用双肋弓悬吊拉钩,切断肝左三角韧带,将肝左叶牵向右侧以获得良好术野显露。将大网膜从横结肠附着处剥离,找准横结肠系膜前页腹膜间隙,采用锐性分离,直达胃胰皱襞,切断结扎胃短血管、胃隔韧带、肝胃韧带、胃左动静脉、胃右血管及胃网膜右血管,若病灶有胃周脏器受侵及膈肌受侵者,连同胃周脏器及受侵膈肌一并切除,清扫下纵隔内肿大淋巴结。按D2清扫周围淋巴结,距肿瘤上缘5cm切断食道,如无食道侵犯,切除食道下端3cm即可;在幽门下1～3cm切断十二指肠,距屈氏韧带40～50cm处将空肠上提与食道做端侧吻合及空肠间Braun’s吻合,距食管空肠吻合口约10cm环扎输入段空肠以“代胃”,近端胃次全切除时应保留胃网膜右血管以保证残胃血供。常规术前放置营养管,关腹前用43℃蒸馏水2000mL冲洗腹腔,残余液体用吸引器吸净,术中不用干纱布擦吸,以防对腹膜损伤而引起癌细胞种植。

2 结果

图1 生存曲线

本组全胃切除11例,其中6例合并脾及胰尾切除,近端胃切除12例。手术全部成功,无术中大出血与死亡病例,术后并发肺炎1例,膈下积液感染1例,经二次手术引流治愈。返流性食管炎8例。术后随访6个月～3年,生存期最短为术后6个月,最长3年失访,生存期超过3年者19例(82.6%),生存曲线(图1)。

3 讨论

早期胃癌术后5年存活率可达95%,进展期胃癌术后5年存活率一般在40%左右[2]。外科手术治疗胃癌主要是根据肿瘤发生的部位及侵及范围决定手术方式,由于胃癌病变部位、病理类型和分期的不同,其切除范围和损害程度也不尽相同。因此如何选择合理手术方式,使之达到根治目的又能尽可能减少对机体损伤一直是外科医生所面临的难题。由于贲门癌和胃底体癌解剖位置特殊性,加上肿瘤生长浸润使手术入路有时难以把握,经胸和胸腹联合切口便于近端胃癌操作,但创伤大,时间长,还可发生胸腔积液、肺部感染、肺不张、乳糜胸等并发症,且术后护理困难,对年老体弱、心肺功能不全患者,经腹切除为最佳选择。近年来由于手术技术和器械发展,经腹游离食道下段后拉入腹腔可达5～10cm,如术中使用双侧肋弓悬吊拉钩,可直视下解剖分离下段食管,方便清扫下段食管旁淋巴结,尤其使用吻合器,从而克服了食道切除长度有限、手工吻合困难及吻合口瘘发生率高等不足,使大多数顺利经腹切除成为可能。如术前X线报告胃上部癌侵犯腹段食管<3cm者,经腹手术是胃上部癌标准术式,行近侧部分胃切除术可达根治目的[3]。临床研究显示近端胃癌预后较远端胃癌差,这可能与下列因素有关:近端胃癌早期缺少特异性症状且易侵犯周围脏器,手术切除范围大、并发症多、同时近端胃癌可通过淋巴管经食管途径至纵隔,经胰腺上缘途径至腹腔,经腹主动脉旁至腹膜后,淋巴转移率较中下部癌高,常导致淋巴结清扫不彻底及切缘癌残留;此外,近端胃癌病理特征多显示恶性程度高,分化程度低,且呈浸润性生长,往往需要行全胃切除,和保留一些胃组织的胃次全切除有着质的差别。总之,提高早期诊断率,根据胃部恶性肿瘤的解剖部位,选择合适的手术方式,结合术后病理诊断进行辅助化疗和必要的营养支持及综合治疗,是延长患者生存期的有效方法。

[1]王忠裕.胃癌手术方法选择[J].腹部外科,2006,19(5):266～268.

[2]叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:410～416.

[3]陈峻青.近半世纪胃癌外科治疗变革与现状[J].中国实用外科杂志,2007,27(7):501～503.

R735.2

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1674-0742(2011)05(c)-0133-01

2011-01-20