血液净化在危重症并低血压时的应用及临床干预

夏云辉

(湖南省桃江县中医院 湖南桃江 413400)

血液净化在危重症并低血压时的应用及临床干预

夏云辉

(湖南省桃江县中医院 湖南桃江 413400)

目的 探讨血液净化治疗危重症并低血压的疗效及临床干预措施。方法 48例危重症并低血压患者均行血液净化治疗,在血液净化治疗的同时给予一定的临床干预,动态监测患者治疗后血气分析、肝肾功能、电解质、动脉血乳酸、血管活性药物使用剂量及血清肿瘤坏死因子水平等。结果 48例中41例救治成功,总体存活率85.4%,血管活性药物依赖时间12～84h,平均(22.5±17.1)h;41例救治成功患者经连续性静脉-静脉血液滤过24h后血压基本稳定;与透析前相比,血管活性药物剂量明显降低(P＜0.05),血气指标及生化指标好转(P＜0.05)。血清肿瘤坏死因子水平治疗前后比较差异具有显著性(P＜0.05)。结论 危重症并低血压患者在血液净化治疗阶段给予一定的干预措施,能使患者血流力学状态快速稳定,及时进行血液净化可以避免发生不可逆性器官功能损害。

低血压 血液净化 应用

低血压是血液净化中很常见的并发症,其发生率高达20%左右[1]。而引起血液净化时血压下降的原因首先是快速短暂的液体移出,特别是已有低血压透析患者,如透析开始引出的血液过快,即可引起循环血液量减少加重低血压致休克,难以维持血液净化。因此,研究血液透析低血压的病因,探索治疗低血压的对策,是血液透析中亟需解决的重要课题之一。本文旨在探讨血液净化治疗危重症并低血压的疗效及临床干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2009年12月我院血液净化中心危重症的透析患者48例,其中男30例,女18例,平均年龄(53.2±14.5)岁。重症感染24例、重症胰腺炎4例、充血性心力衰竭4例、慢性肾衰竭9例、急性中毒7例。全组患者行血液净化治疗前均符合低血压诊断标准[2]。

1.2 治疗方法

采用美国进口水处理设备,贝朗公司人工肾机,宁波亚太醋酸纤维膜透析器,碳酸氢钠或醋酸盐透析液,血管通路为动静脉内瘘,颈内或股静脉插管及临时性足背动脉穿刺,全身肝素化抗凝(肝素0.3～0.8mg/kg,首剂0.2mg/kg,后每小时追加2～6mg),每周透析1次,每次脱水量0～7kg。

1.3 防止血透中低血压反应的措施

一旦发现低血压或出现低血压症状时,应立即给予积极处理和抢救,方法如下:减慢血流量;透析改为单超或改变透析程式,必要时减少或停止超滤;患者取仰卧位,床脚抬高,增加回流量;上述处理无效,快速补液,予50%葡萄糖液或生理盐水150～200mL快速在侧管中滴入;改高钠或碳酸氢钠透析;顽固性低血压可使用血管活性药物如多巴胺40mg、阿拉明20mg加入葡萄糖液中静脉滴注,血压能较快回升。

1.4 透析监测

由于透析患者透析前血压低,有的年龄偏大,故透析前测血压、脉搏。透析后30min测血压、脉搏,并动态观察脉压差,特别注意是否出现寒战、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛乏力、嗜睡等低血压症状。

2 结果

48例中41例救治成功,总体存活率85.4%,血管活性药物依赖时间12～84h,平均(22.5±17.1)h;41例救治成功患者经连续性静脉-静脉血液滤过24h后血压基本稳定;与透析前相比,血管活性药物剂量明显降低(P＜0.05),血气指标及生化指标好转(P＜0.05)。血清肿瘤坏死因子水平治疗前后分别是(2.37±0.39)、(1.26±0.18)μg/L,治疗前后比较差异具有显著性(P＜0.05)。5例慢性肾衰竭者肾功能改善且治疗中生命体征平稳,1例重症感染,1例药物中毒死亡。治疗前后血压、脉压差、脉搏变化见表1。

由表1可见,血压在透析后30min有所提高,脉压差无缩小,脉搏平稳无改变。透析后2h血压稳定,脉压差无改变,脉搏正常。

3 讨论

低血压原因临床分析:(1)有效血容量不足。(2)血浆渗透压下降。(3)醋酸盐透析,醋酸钠能使血管扩张,抑制心肌收缩力,醋酸盐与Ca2+结合,可能是作为Ca2+进人细胞的阻滞剂而引起血管扩张,随之血压下降。此外,醋酸盐透析常发生低氧血症,低氧血症和低血压都能引起组织缺氧、醋酸盐代谢率降低和血浆醋酸盐浓度升高,形成恶性循环。(4)自主神经功能紊乱。(5)短时间内体液超滤过多过快,引起循环血容量减少过机体的代偿能力,血浆再充盈不良,导致低血容量低血压。血透时血浆中肌醉、尿素氮等小分子物质部分被清除后浓度约降低50%,使血浆渗透压降低,阻止了水分由血管外向血管内移动,同时水分亦由细胞外进入细胞内,进一步引起有效循环血容量减少[3]。(6)透析液的浓度低,血浆钠向透析侧移动,引起低钠血症,血浆渗透压降低,使血浆再充盈下降,时水分从细胞外进人细胞内,引起循环血容量减少,导致低血压。(7)患者原有心血管疾患,加上重度贫血、低氧血症与尿毒症毒素对心肌的损害,使心血管顺应性降低。(8)透析不充分,间歇期体质量增加过多,在下一次透析时超建脱水量必然增加,随之有效循环血容量减少。(9)周围血管收缩性降低:如糖尿病、冠心病、结缔组织疾病,因透析中伴随血浆容量减少引起心搏出童减少,为了维持正常血压,周围血管代偿性收缩,不能代偿即发生低血压。(10)干体重计算不准确等多种素综合影响。防止血透中出现低血压反应的体会:指导患者饮食,做到质优量少,使间歇期体质量增加不超过干体质量3%;积极改善贫血和低氧血症,可输血或使用促红细胞生成素,争取血红蛋白在90g/L以上;血透间歇期酌情输注血浆蛋白或白蛋白,以提高胶体渗透压和抗病能力;加强监护,减少体外循环血量,控制血泵速度,首次透析血泵速度为150～200mL/min,维持性透析速度为250mL/min,精确计算超滤量,了解患者全身情况,及时修正干体质量;不仅透析流量可以提高,透析效果好,且患者容易接受,自我感觉好,尤其对诱导透析患者和心血管系统功能不稳的患者更为适宜。改变血液净化方法,单纯超滤(透析与超滤在时间上分开进行)、血液滤过、血液透析滤过、CAVH,这4种方法比常规透析时血浆渗透压下降少而缓慢,不引起血容量和心搏量急剧降低,对有低血压倾向的患者,超滤的耐受性较好[4]。待病情改善、血压稳定后,可改为常规透析。避免降压药的影响,降压药是透析中低血压的常见原因,往往被忽略,特别是交感神经抑制剂和血管扩张剂。透析导入前降压药对容量依赖型高血压的作用并不明显,开始透析治疗后,随着体内过剩的液体被清除,血压逐渐降低,机体对血容量减少的反应是周围血管阻力增加以维持正常血压。降压药能消除血管阻力增加的反应引起透析中的低血压或透析后的直立性低血压,因此,应及时调节降压药的剂量和服药时间,一般必要时整个透析日停用降压药。

表1 治疗前后血压、脉压差、脉搏变化

[1]董德长.实用肾脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,1999:1365.

[2]Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis cam-paign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med,2004,30(4):536～555.

[3] 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2001:147～150.

[4]徐树人,卢明,励益,等.联机血液透析渡过与常规血液透析中的低血压发生研究[J].中国血液净化,2002,1(9):50～51.

R459.5

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1674-0742(2011)05(c)-0060-02

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