儿童指突状树突细胞肉瘤1例

唐文娟 高怡瑾 陈 莲 朱雄增

1 病例资料

患儿，男，23月龄，因“双侧颈部淋巴结进行性肿大近1个月”于2010年7月30日入复旦大学附属儿科医院(我院)。患儿于7月初发现颈部有2个小肿块，直径0.5～1.5 cm，无红、肿、热、痛，未予特殊处理；1周后双侧颈部肿块出现明显增大，并出现颜面部充血样皮疹，当地医院检查提示“多发淋巴结肿大”，考虑病毒感染予抗病毒治疗，未见好转，颈部肿块进行性增大。为求进一步诊治入我院。

入院查体：T 36.5℃，P 110·min-1，R 24·min-1。发育正常，营养状况中等。全身浅表淋巴结肿大，以双侧颈部明显，部分融合成团，颈部最大淋巴结为5 cm×5 cm，边界不清，无压痛，活动度差，表面光滑，无红肿、发热，无波动感。前囟未闭，眼睑水肿。双肺可闻及湿啰音。肝肋下扪及3 cm，剑突下扪及4.5 cm；脾肋下扪及5.5 cm，质地中等。左侧斜疝，阴茎短小。余查体未见异常。追问患儿病史，家长述患儿自小体质差，8月龄时患侵袭性出血性肠炎，18和20月龄时患重症肺炎。

入院后血常规检查示三系正常，肝和肾功能正常，LDH 614 U·L-1，CMV、HSV DNA均(-)，EBV DNA 9.5×104·L-1，IgG和IgM均(-)。

腹部B超示：腹腔内多发实质性占位(图1A)。脾肿大，脾内密集实质小占位，大小为1.5 mm×2.5 mm；脾门区实质小占位数枚，大小为7.8 mm×4.0 mm～10.8 mm×4.6 mm(图1B)。

图1 患儿腹部B超检查所示

注 A:腹腔内多发实质性占位；B:脾肿大，脾内密集实质小占位，大小为1.5 mm×2.5 mm；脾门区实质小占位数枚，大小为7.8 mm×4.0 mm～10.8 mm×4.6 mm

骨髓细胞形态学检查提示增生骨髓象。颈部淋巴结穿刺病理学检查示：肿瘤细胞呈椭圆形，胞界不清，胞质丰富，呈淡染，核仁清晰，核分裂象易见(图2)。

图2 患儿颈部淋巴结穿刺病理学检查

注 肿瘤细胞呈椭圆形，胞界不清，胞质丰富，呈淡染，核仁清晰，核分裂象易见( 苏木精-伊红染色，20×20)

颈部淋巴结免疫组化染色结果显示： LCA(+),CD20(-),CD3(-)，CD43(+/-),TIA-1 (-/+),CD30(-),ALK(-) , CD21(-),kp-1(-/+), CD138(-/+)， S100(++)(图3A)，CD68(+)(图3B)，Vimentin(++)(图3C), CD45(+)，CD34(+)，CD74(+)，CD1α(-)(图3D)，CD35(-)， CD14(-)，Langerin(-),Bcl-2(-),ki67(+)(30%) 。

病理诊断：指突状树突细胞肉瘤(IDCS)。

因患儿患有肺炎，予抗感染治疗。肺炎治愈后按LCH高危组治疗方案化疗,予泼尼松40 mg·m-2·d-1，口服；长春地辛3 mg·m-2·d-1，静脉注射；甲氨蝶呤50 mg·m-1·d-1，静脉滴注。化疗第1疗程结束后，颈部淋巴结肿块减小，但口腔黏膜出现大面积破溃。患儿出院。

出院后半个月患儿肺部严重感染，再次入我院抗感染治疗，住院期间下颌出现新的肿大淋巴结，且颈部淋巴结较前增大。肺炎好转后予第2疗程化疗，下颌及颈部淋巴结较前有所减小，患儿出院。之后患儿未进行持续化疗。目前随访6个月，淋巴结肿大未消失。

图3 患儿颈部淋巴结穿刺免疫组化染色结果(EnViosion法染色,20×20)

注 A:瘤细胞阳性表达S100；B：瘤细胞阳性表达CD68；C:瘤细胞阳性表达Vimentin；D：瘤细胞CD1α(-)

2 讨论

指突状树突细胞(IDC)为树突状细胞的一种，主要分布于淋巴结T区，其主要功能是抗原捕获、呈递以及参与免疫应答调节的作用。2001年，WHO组织细胞和树突状细胞的肿瘤分类为：组织细胞肉瘤、Langerhans组织细胞增生症、Langerhans细胞肉瘤、IDCS/肿瘤(IDCS/T)、滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤(FCDS/T)和树突状细胞肉瘤(未确定类型)。

IDCS/T具有与IDC相似表型的梭形——卵圆形细胞肿瘤性增生，其病因和发病机制尚未明确,相对于淋巴结的其他肿瘤。组织细胞和树突细胞肿瘤非常少见。1981年，Feltkamp等[1]首先报道了IDCS成人病例，迄今为止总共不足60例被报道[2]。目前认为IDCS/T仅占淋巴结肿瘤的1%[3],多发生于成人，中国成人的个案报道10例，年龄19～41岁(中位年龄33岁)[4]。国内外有7例儿童病例报告[5～8]，年龄为8个月至15岁。

IDCS/T可发生于淋巴结和淋巴结外组织。发生于淋巴结者，以无痛性淋巴结肿大为主要表现；发生于淋巴结外的患儿，以局部症状为首发，可表现为胸痛、咳嗽、背腰痛、小腹痛、阴道出血和腹痛伴腹胀。无转移IDCS/T病例一般无明显的全身症状；伴转移的患儿全身症状明显，可表现为发热、嗜睡、贫血、腹胀和肝脾肿大等。本例患儿伴脾脏转移，表现为肝脾肿大，未见其他明显的全身症状。

无转移的IDCS/T患儿实验室检查一般无异常改变；伴转移的IDCS/T患儿实验室检查有明显的异常，包括骨髓侵犯,血常规三系降低,骨髓象可见异常细胞浸润，此外尚可见LDH增高，ESR升高。亦有发生肾功能衰竭的报道。

对于IDCS/T尚无公认的诊断标准,主要根据肿瘤细胞的组织学表现、免疫组化染色特征和超微结构分析,同时排除其他组织细胞和淋巴增殖性疾病免疫分型。IDCS/T瘤细胞的免疫表型具有特征性表现：瘤细胞S100(+)，Vimentin(+)及CD1α(-)；CD68、溶菌酶和CD45弱阳性。瘤细胞不表达滤泡树突状细胞的标记(CD21、CD23和CD35)、髓过氧化酶、B细胞和T细胞的特异性抗原、CD30、EMA及CK。浸润的淋巴细胞多为T细胞，很少为B细胞。2002年国际淋巴瘤研究协作组推荐IDCS 表达CD21(-)、CD35(-)、CD1α(-)、S100(+)、CD68(-+)/(-),溶菌酶(+)/(-)[9]。本例患儿淋巴结穿刺免疫组化结果与推荐的结果一致，诊断明确。

需鉴别的疾病有：①FDCS：形态学表现与IDCS 相似,但IDCS瘤细胞异型性较FDCS显著,缺失瘤细胞典型漩涡状和束状结构与小淋巴细胞密切混合的特征。主要依靠细胞免疫组化鉴别：FDCS 瘤细胞CD21(+)、CD35(+)，电镜下IDCS没有FDCS瘤细胞间的桥粒连接。②恶性郎格汉斯组织细胞增生症：亦表达S100蛋白，但CD1α强阳性，超微结构具有Birbeck颗粒。③黑色素瘤：S100 蛋白(+),但IDCS 缺乏黑色素瘤抗体45等黑色素瘤特异性抗原,电镜下无黑色素小体。④炎性假瘤：临床上有将IDCS误诊为炎性假瘤的病例，但该病增生的梭形细胞一般为纤维母细胞或肌纤维母细胞,而不是具有IDC表型的细胞,也不表现为侵袭性生长，依靠病理学特征可鉴别。⑤间变性大细胞性淋巴瘤：细胞异型性明显,由大细胞或巨细胞构成,常有花环状核,免疫组化示Ki21、白细胞共同抗原、CD30、上皮膜抗原均(+)，CD15(-)，间变性淋巴瘤激酶也为其特异性标志物。⑥其他：包括透明细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和恶性外周神经鞘膜瘤等,主要根据肿瘤细胞的组织形态学表现、免疫组化染色特征和超微结构分析鉴别。

IDCS的生物学行为从低度恶性至高度恶性，多数为高度侵袭性恶性肿瘤，预后差。国外报道45例IDCS患者中位存活时间为15个月，其中1/3的病例显示出高度的侵袭性[10]。因此较局限的病例肿瘤恶性程度可能较低，经手术完全切除后预后较好，有转移的病例恶性程度较高，手术不能完全切除再加上对化疗反应差，因此预后较差。

目前，IDCS/T尚无统一的标准治疗方案，儿童病例化疗方案目前多采用BVD和CHOP方案，但患儿对放疗和化疗的应答反应普遍较低，仅20%能得到缓解[11]。复习文献报道的7例患儿，5例进行化疗，其中3例对化疗反应差，不久死亡。本例患儿化疗第1疗程后颈部淋巴结肿块缩小，之后不久出现复发。国外报道[12]成人IDCS/T患者采用治疗霍奇金病的ABVD方案化疗,6 个疗程后达到完全缓解,1 年后无复发迹象。但国内报道[9]成人患者采用ABVD方案化疗,虽临床症状改善明显,但3个月后出现肺部和骨髓浸润，预后较差。对于局限性病例，目前主张手术完整切除，辅以化疗或放疗[13]。文献报道的3例较局限患儿经手术完全切除肿瘤，辅以化疗后随访期间无复发，成人中也有类似的报道[14]。文献报道的2例患儿手术无法完全切除，化疗无效。本例患儿有腹腔脾脏转移，化疗后淋巴结肿块有所减小，之后下颌出现新的肿大淋巴结，继续予以化疗，复发淋巴结较前有所减小，但随后患儿未进行持续化疗，目前停止化疗，淋巴结肿大未消失。

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