血管瘤致反复消化道出血一例报告及文献回顾

拜明军，赵心恺，黄咏东，韩向阳，韦 红

(海南省人民医院消化内科，海南 海口 570311)

血管瘤致反复消化道出血一例报告及文献回顾

拜明军，赵心恺，黄咏东，韩向阳，韦 红

(海南省人民医院消化内科，海南 海口 570311)

目的总结消化道血管瘤（肝血管瘤也属于消化道血管瘤）的临床特点及诊治情况。方法对分析我院收治一例（特殊小肠血管瘤）及1989-2010年国内外报道的小肠血管瘤的发病部位、病理、临床表现、诊断及治疗进行分析。结果小肠血管瘤以空肠段、回肠段受累多见，多部位受累次之。病理多为海绵状血管瘤，其次为毛细血管瘤，而混合型血管瘤及淋巴血管混合瘤较少见。临床表现大部分表现为反复解黑便、贫血，而肠套叠、失血性休克、肠梗阻较少见。内科确诊较困难。基本上都为手术治疗中确诊且需要手术治疗。结论消化道（小肠）血管瘤好发于回肠及空肠，且以多发性常见。本病以无痛性反复解黑便为主要特点。术前诊断困难，手术切除病灶为最佳治疗方法。

血管瘤；消化道出血

肠系膜血管瘤在临床上比较少见，起病隐匿，早期诊断困难。自1989年以来，国内外有多例报道，我院收治一例，现报道如下并回顾有关文献[1-4]。

1 病例简介

患者，女性，62岁，间断黑便两年余于2010年12月8日入院治疗。每次黑便量200～400 ml，曾反复在我院内科多次住院，按消化道出血予生长抑素治疗后好转出院。入院查体：贫血貌，余未见异常。辅助检查：Hb 60 g/L，大便潜血(+～++++)。放射性核素扫描：未见异常放射性浓集区。B型超声：右上腹部腹膜后下腔静脉及腹主动脉之间可见一个低回声团，大小约70 mm×50 mm，包膜完整，内可见多处细小的不规则液性暗区，团块边缘及内部可见丰富的血流信号。腹主动脉内径约13 mm，内膜光滑，管腔内未见异常光团回声，内血流充盈好，PSV：38cm/s。肠系膜上动脉内径正常，内膜光滑，内血流充盈好，PSV：71.4cm/s。肠系膜下动脉显示不清。腹腔CTA示如图1：右肾下极平面见大小约6.7cm×6.3cm异常强化团块影，由肠系膜上动脉右侧分支及肠系膜下动脉分支供血，并可见迂曲蚯蚓状引流血管影经肠系膜上静脉汇入门静脉，周围肠管影受压移位。右中下腹异常强化影，考虑血管瘤，供血动脉起自肠系膜上、下动脉。肠系膜动脉造影显示（如图2）：肿瘤位于右中腹部，肠系膜上动脉分支血管受压移位，但不参与供血。肿瘤主要由肠系膜下动脉供血，另有腹主动脉分支两支供应肿瘤上、中部。肿瘤边界清晰，呈类圆形，直径约7cm。血供丰富。可见粗大回流静脉，经肠系膜静脉至门静脉入肝。右中腹部肿瘤，考虑为肠道良性肿瘤，平滑肌瘤可能性大。初步诊断为肠系膜动脉血管瘤侵犯空肠及回肠部位。行剖腹探查术，术中可见：肿瘤位于下腔静脉前方、侵入十二指肠横部、腹主动脉，血管瘤侵犯距屈氏韧带2.5cm两处小肠（分别相距约20cm），大小约10cm×8cm×7cm，瘤体左侧见一2～3支粗大的供血动脉来自肠系膜下动脉，可见肠系膜受累。行部分十二指肠、空肠切除，空肠与十二指肠降段端端吻合。病理报告：小肠海绵状血管瘤。随访至今，未见黑便等表现。

图1 腹腔CTA图

图2 肠系膜动脉造影图

2 讨论

血管瘤是一种先天性血管发育异常，具有肿瘤和畸形的双重特性。血管瘤可发生于消化道各个部位，以空肠和回肠多见[5]。消化道血管瘤大多位于空肠、回肠段，回肠部位受累最多，空肠部位受累次之。多部位发生的血管瘤多见，单发血管瘤较少见，肠道血管瘤可来源于小肠黏膜下血管丛，也可发生于浆膜下血管，还可来源于肠系膜动脉，可以向腹腔内生长，侵犯周围毗邻器官[6]。

该病例血管瘤来源于肠系膜下动脉，瘤体较大，在术中发现血管瘤侵及十二指肠、空肠及回肠肠壁层并引起长期反复消化道出血、贫血、失血性休克，但由于缺乏对血管瘤的认识，两年来只是行简单的胃肠镜检查而未行腹部血管检查，由于使用止血药物治疗后患者出血症状改善而长期误诊，教训惨痛。在国内外文献关于小肠血管瘤报道中，合并体表血管瘤较多见，合并肝、脾多发性血管瘤罕见。肠血管瘤病理一般分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合型血管瘤3种[6]，许多病例中只有少数有病理检查结果，海绵状血管瘤较多见，毛细血管瘤、混合型血管瘤少见，以后要加强病例活检，以利于其病例统计分析，更深入的认识和了解肠血管瘤。消化道血管瘤起病隐匿，症状少甚至缺如，临床以消化道出血、贫血为主。较大血管瘤可诱发肠套叠、肠梗阻等。极少数患者可表现为消化道大出血[5]。国内外文献报道显示：大部分肠道血管瘤表现为间断性反复解黑便，少数可表现为果酱样便、肠梗阻、肠套叠，甚至急性大量频繁排暗红色血便。

综上所述，肠血管瘤绝大部分表现为下消化道出血；单纯贫血表现及贫血并失血性休克较少见。本例患者以反复间歇性解黑便伴不同程度贫血为主要表现，最后一次入院合并有失血性休克，该患者两年来，反复多次在我科住院治疗，予生长抑素等止血，待出血停止后出院。无痛性反复便血是该患者肠道血管瘤的主要特点，由于我们对血管瘤的认识的局限而一直未明确诊断。综合该病例及以往文献资料，对反复消化道出血的患者，尤其以反复解黑便为主的患者，无论出血量多少都应考虑有消化道血管瘤可能。消化道血管瘤，尤其是小肠部位的血管瘤，术前诊断较困难。该例患者及以往国内外文献显示，小肠血管瘤术前确诊较难，大部分反复消化道出血原因经常规胃肠镜及消化道钡餐等检查未能明确而行剖腹探查的患者，术中大多证实为小肠血管瘤。小肠双对比造影对局限息肉型血管瘤有一定价值。目前随着胶囊内镜、小肠镜、CTA血管重建及核素扫描技术的综合应用，对肠道血管瘤的早期诊断比以往有较大提高。因病变多位于空肠和回肠，胃镜和结肠镜很难发现病灶。以往资料显示，大多数肠血管瘤是通过术中肠镜发现的。大多病例经术中胃镜导视下确诊并逐段检查肠管确定血管瘤位置、大小及分布情况，从而避免手术切除盲目性和漏切。常用的内科治疗方法有药物止血、电凝、冷冻、硬化剂、激光等，但效果并不满意，完整地切除病变肠段是治愈本病唯一有效的方法。本文所述患者及以往文献报道的小肠血管瘤患者经手术治疗后基本痊愈。

[1]Ledro Cano D,Pellicer Bautista FJ,Cantillana Martínez J,et al.Gastrointestinal hemorrhage caused by a diffuse hemangiomatosis of the small bowel in an elderly patient[J].Rev Esp Enferm Dig,2000,92(11):767-768.

[2]Velasco S,Milin S,Maurel C,et al.Scanographic features of gastropntestimal stromal tumors[J].Gasteoenterologie Clin Biol,2008,32(12):1001-1013.

[3]Kelemen K,Yu QQ,Howard L.Small intestinal angiosarcoma leading to perforation and acute abdomen[J].Arch Pathol Lab Med,2004,128(1):95-98.

[4]黄 文,万仁平,陈 斌.术中胃镜导视下根治小儿小肠血管瘤(附30例报告)[J].赣南医学院学报,2000,20(2):131.

[5]卜子英.血管瘤和淋巴管瘤的非手术治疗[M].北京:人民军医出版社,2003:116.

[6]张金哲,杨启政.实用小儿肿瘤学[M].郑州:郑州大学出版社,2001:403.

R732.2

A

1003—6350(2011)10—147—02

拜明军（1976—），男，海南省海口市人，医师，在读硕士研究生。E-mail：baimingjun2006@126.com

2011-03-12）