维持性血液透析患者血清钙、磷及甲状旁腺激素水平的横断面调查

梁 伟，张海燕，邵 进*，罗 琼，熊祖应，熊子波，侯 霜

(1.北京大学深圳医院肾内科，广东 深圳 518036；2.深圳市福田区人民医院肾内科，广东 深圳 518033)

维持性血液透析患者血清钙、磷及甲状旁腺激素水平的横断面调查

梁 伟1，张海燕2，邵 进1*，罗 琼1，熊祖应1，熊子波1，侯 霜1

(1.北京大学深圳医院肾内科，广东 深圳 518036；2.深圳市福田区人民医院肾内科，广东 深圳 518033)

目的调查我院维持性血液透析(血透)患者中钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进症的发生情况。方法以182例血透患者作为调查对象，所有患者透析龄＞3个月。采用放射免疫法检测患者透前全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。对iPTH与血钙、血磷、血清白蛋白浓度、透析龄及透析频率等指标的相关性进行多元逐步回归分析。结果182例调查对象血清钙浓度达标91例(50.0%)，血磷浓度达标49例(26.9%)，钙磷乘积达标70例(38.5%)，iPTH浓度达标41例(22.5%)，仅有29例(15.9%)的患者所有指标均达到控制目标值。多元逐步回归分析显示，iPTH与残余尿量和透析龄相关。结论维持性血透患者钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进治疗达标率仍较低。

维持性血液透析；甲状旁腺激素；钙代谢障碍；磷代谢障碍；残余尿量

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)患者矿物质和维生素D(VitD)代谢异常引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而导致骨营养不良及心血管并发症的发生率及死亡率升高[1]。根据《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》(简称K/DOQI指南)的建议[2]，从CKD 3期就应开始实施监测和治疗；检测指标通常包括矫正的血钙、血磷及血清全段甲状旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)；CKD 5期患者血清钙、磷浓度、钙磷浓度乘积以及全段甲状旁腺素浓度要控制在一定的范围内，具体目标：血清矫正钙浓度为2.10～2.37 mmol/L，血清磷浓度为1.13～1.78 mmol/L，钙磷乘积为55mg2/dl2以下，iPTH在16.5～33.0 pmol/L。透析预后与实践研究(DOPPS)显示仅有8%的患者血清钙、磷和钙磷乘积以及iPTH达到目标值[3]。这说明目前钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进仍然是维持性血透患者较普遍存在的问题，但各个血液透析中心达标率因各种因素影响可能不同。为了解我院血液透析中心患者钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进控制达标情况，检测指标包括矫正的血钙、血磷及血清iPTH等，同时分析iPTH水平与钙、磷、白蛋白、残余尿量、透析时间和透析频率的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2010年7～10月在我院血液透析中心维持性血液透析＞6个月的182例患者作为调查对象，其中男性127例(69.8%)，女性55例(30.2%)；平均(47.84±15.3)岁；平均透析龄(41.88±31.92)个月。原发病因中，慢性肾炎99例(54.4%)，糖尿病肾病25例(13.7%)，高血压肾小动脉硬化12例(6.6%)，多囊肾10例(5.5%)，梗阻性肾病8例(4.4%)，狼疮性肾炎5例(2.7%)，痛风性肾病3例(1.6%)，慢性小管间质病变5例(2.7%)，肾病综合征7例(3.8%)，乙肝病毒相关性肾炎2例(1.1%)，原发性系统性小血管炎3例(1.7%)，急进性肾炎2例(1.1%)，1例病因不明(0.5%)。所有患者每周透析2～3次，每次4 h，部分患者在常规透析基础上间断行血液透析滤过，透析液钙离子浓度为1.25 mmol/L和1.5 mmo1/L两种(根据患者血钙水平而定)。根据K/DOQI指南处理患者继发性甲状旁腺功能亢进和矿物质代谢紊乱，如低磷饮食、使用含钙的磷结合剂(碳酸钙)及活性维生素D等。

1.2 方法 对所调查对象血透前iPTH水平采用放射免疫法进行检测。相关指标检测于血清iPTH水平检测的相应时间点同时进行检测。包括：(1)矿物质代谢指标：血钙、血磷；(2)血清白蛋白；(3)其他生化指标均于本院中心实验室按标准方法统一测定。

1.3 统计学分析 患者根据年龄(≤45岁组和＞45岁组)、残余尿量(无尿组：尿量＜100 ml/d组和有尿组：尿量≥100 ml/d组)、透析频率(≤2次/周组和＞2次/周组)、透析龄(＜3年组和≥3年组)分别进行分组，组间钙、磷、钙磷乘积及iPTH等四项指标的比较用t检验；血清iPTH与钙、磷、钙磷乘积、白蛋白、尿素氮、肌酐、透析龄、透析频率及残余尿量等指标的相关分析采用多元逐步回归分析。采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差(±s)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 总体情况 根据K/DOQI指南标准，182例调查对象血清矫正钙平均浓度为(2.30±0.46)mmol/L，达标91例(50.0%)，血清磷平均浓度为(2.19±0.65)mmol/L，达标49例(26.9%)，钙磷乘积平均为(62.38±22.37)mg2/dl2，达标70例(38.5%)，iPTH浓度平均(67.89±75.01)pmol/L，达标41例(22.5%)，仅有29例(15.9%)的患者所有指标均达到控制目标值。

2.2 不同组别患者钙、磷、钙磷乘积及iPTH指标的比较 根据透析患者年龄和透析频率分组，钙、磷、钙磷乘积及iPTH四项指标的差异均无统计学意义；而根据透析龄和残余尿量分组，无尿组和透析龄＞36个月组患者血清iPTH水平明显高于有尿组和透析龄≤36个月组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但钙、磷和钙磷乘积三者差异均无统计学意义，见表1、表2。

2.3 iPTH与各项指标的多元逐步回归分析 以iPTH作为因变量，以年龄、透析龄、残余尿量、钙、磷、钙磷乘积、白蛋白、尿素氮、肌酐作为自变量，经过多元逐步回归分析，结果残余尿量和透析龄进入方程，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 无尿组与有尿组的指标比较(±s)

表1 无尿组与有尿组的指标比较(±s)

注：与有尿组相比较，*P＜0.05。

组别无尿组(＜100 ml/d)有尿组(≥100 ml/d)iPTH(pmol/L)78.21+73.70*46.46+46.44 3.319 0.001例数107 75 tp Ca(mmol/L)2.26+0.22 2.29+0.23－0.59 0.556 P(mmol/L)2.24+0.66 2.10+0.61 1.37 0.174 Ca×P(mg2/dl2)62.74+19.19 59.07+17.43 1.23 0.220

表2 透析龄＞36个月组与透析龄≤36月组的指标比较(±s)

表2 透析龄＞36个月组与透析龄≤36月组的指标比较(±s)

注：与透析龄≤36月组比较，*P＜0.05。

组别透析龄＞36个月组透析龄≤36个月组iPTH(pmol/L)89.13+92.66*44.31+38.55－4.108 0.001例数99 83 tp Ca(mmol/L)2.27+0.25 2.28+0.12 0.061 0.952 P(mmol/L)2.21+0.55 2.28+0.64 0.775 0.440 Ca×P(mg2/dl2)61.83+16.66 64.33+19.20 0.892 0.374

3 讨 论

维持性血透患者钙磷代谢紊乱所致的并发症主要为肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进和转移性钙化。随着血液透析技术的进步，血透患者存活时间越来越长，因而长期并发症则日渐增多，如肾性骨病患者的骨痛、皮肤软组织钙化沉积及高甲状旁腺激素所致顽固性瘙痒，给患者带来巨大痛苦，而转移性血管钙化又使心血管并发症(Cardiovascular disease，CVD)的发病率、死亡率居高不下[4]。所以，控制钙磷代谢紊乱是CKD治疗的一个重要目标，然而有效地将其控制非常困难。本组资料显示，各项指标达标率均未超过50%，仅有15.9%的患者所有指标均达到要求，这与以往的一些研究报告的情况相似[5]。目前国内控制钙磷代谢紊乱主要采用低磷饮食、口服磷结合剂、补充钙剂和活性维生素D治疗。我国磷结合剂主要为含钙制剂，钙的大量摄入和活性维生素D的使用增加高钙血症的发生率，钙磷乘积升高，导致异位钙化的发生.研究认为这也是导致血透患者心血管并发症发生率高的重要原因之一[6]。为此，国外已经研制出不含钙的磷结合剂。

表3 iPTH与各项指标的多元逐步回归分析

覆盖全球多中心的DOPPS研究显示血透患者高血磷的发病率高达52%[3]，而王梅等[7]报道北京大学第一医院血透患者高磷血症发生率81%。本研究血磷高于目标值患者达124例，占68.13%，而血钙超标者55例(30.2%)，高血磷发生率明显高于高钙血症，与前两项研究结果相似，这说明钙磷乘积超标主要与血磷控制不佳有关，因此降低血磷是控制钙磷代谢紊乱及肾性骨病的关键。Rodriguez等[8]研究显示血透患者随着血磷的升高，相对死亡危险随之增加，血磷大于2.0 mmol/L的患者，死亡危险增加了27%；Ketterler等[9]分析202例血透患者的资料，高磷血症是血管钙化特别是冠状动脉钙化的独立危险因素，临床上通过控制高磷血症可以减轻冠状动脉及主动脉的血管钙化。血磷控制较差可能与患者未严格低磷饮食、磷结合剂服用不规律、部分患者血钙高不宜使用含钙磷结合剂及磷结合剂疗效差有关。因此，开发及使用新的磷结合剂是控制钙磷代谢紊乱重要方向之一。

本组患者iPTH达标率在四项指标中最低，仅为22.5%。继发性甲状旁腺功能亢进的发生率非常高，iPTH高于目标值占59.3%。继发性甲状旁腺功能亢进不仅导致肾性骨病，许多研究显示iPTH水平增高也可增加死亡的风险[10]。低钙、高磷是决定iPTH分泌的主要因素。研究显示，高磷血症是造成继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因，而慢性肾衰竭时iPTH升高可以引起骨磷释放增加，加重高磷血症，引起恶性循环。本研究发现维持性血液透析患者一般不出现低钙血症，约30%病例发生高钙血症，而高磷血症发生率非常严重，达68%，因而高磷血症是导致维持性血透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因，这与其它研究结果是一致的[3,7]。因此血透析患者需先控制血磷，才能有效预防继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病。

另外，从对本组资料进行统计学分析，患者的年龄、透析频率对钙磷代谢的影响无统计学意义，而残余尿量和透析龄长短对iPTH水平有影响，无尿组和透析龄＞36个月组iPTH水平明显高于有尿组和透析龄≤36个月组，差异有统计学意义。这一结果提示增加透析频率、提高透析剂量不能改善钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，而保护血透患者残余尿量可能对改善继发性甲状旁腺功能亢进有着积极的意义。有研究显示[11]血透患者残余尿量和其生存时间呈正相关，这说明残余尿量对于血透患者生存质量和预后都有非常重要的作用。因此，我们在临床工作中应尽量减少每次透析的超滤量，更好的保护透析患者残余尿量。

钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进仍是血透患者常见的慢性并发症，但目前国内外治疗达标率仍较低。高磷血症是控制钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进的中心环节，因此积极降低血磷水平是治疗的重要方向，而保护残余尿量可能对控制继发性甲状旁腺功能亢进是有益的。

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Cross-sectional survey on serum calcium，phosphorus and PTH level in maintained hemodialysis patients

*LIANG Wei,ZHANG Hai-yan,SHAO Jin,et al.*Department of Nephrology，the Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen 518036,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the condition of calcium and phosphorus disturbance and secondary hyperparathyroidism in maintained hemodialysis(HD)patients with chronic kidney disease(CKD).Methods182 maintained HD patients were selected.The dialysis period of all patients were longer than 3 months.The fasting serum iPTH levels of patients were measured by radioimmunoassay.The relationships between iPTH and serum calcium，serum phosphorus,serum albumin,dialysis frequency,and dialysis age were analyzed by multivariable logistic regression analysis.ResultsThe levels of serum calcium and phosphorus fell within the range recommended 50%and 26.9%respectively.PTH levels were within the recommended values in 22.5%of the determinations.38.5%of the determinations for the calcium-phosphorus product was＜55mg2/dl2.Only 15.9%of the determinations met all four criteria.Multivariable regression analysis showed that there were correlation between iPTH and dialysis age,residual urine volume.ConclusionCalcium-phosphorus disturbance and secondary hyperparathyroidism in maintenance hemodialysis patients didn’t be controlled well.

Maintenance hemodialysis;Parathyroid hormone;Calcium metabolism disorder;Phosphorus metabolism disorder;Residual urine volume

R459.5

A

1003—6350（2011）10—144—04

深圳市科技计划项目（201003072）

梁 伟（1976—），男，江西省抚州市人，主治医师，硕士。

*通讯作者：邵 进。E-mail:lawem197@163.com

2011-03-10)