椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症的临床观察

蒋守念，陶海南，方 钢，黄绍东，黄国鹏

（武鸣县人民医院骨科，广西 武鸣 530100）

椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症的临床观察

蒋守念，陶海南，方 钢，黄绍东，黄国鹏

（武鸣县人民医院骨科，广西 武鸣 530100）

目的比较腰椎间盘镜(MED)手术和传统开放手术治疗高位腰椎间盘突出症，评价MED的临床价值。方法对43例高位腰椎间盘突出症患者进行回顾性比较研究。21例经MED手术，22例接受传统开放手术。结果MED组手术时间（90.0±22.0）min，失血（55.0±25.0）ml，按Macnab疗效标准，优15例，良5例，可1例，优良率为95.2%；开放手术组手术时间（82.0±15.0）min，失血（210.0±30.0）ml，优12例，良8例，可2例，优良率为90.9%。结论MED手术对高位腰椎间盘突出症的治疗具有创伤小、住院时间短、恢复快、手术效果好等特点，是一种安全、可靠的手术方法，值得临床推广应用。

高位腰椎间盘突出症；椎间盘切除术；腰椎间盘镜

高位腰椎间盘突出症一般是指L1-2、L2-3和L3-4椎间盘突出[1]，传统手术方法是多采用开窗减压、半椎板或全椎板切除减压髓核摘除术，甚至前或后路减压植骨加内固定术，手术创伤大，远期疗效差。结合本院2002年1月至2010年3月采用腰椎间盘镜(Microendoscop ic discectomy，MED)微创手术对高位腰椎间盘突出症进行治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2002年1月至2010年3月收治的高位腰椎间盘突出症的43例患者随机分为MED组和开放手术组。MED组21例，男15例，女6例，年龄24～70岁，平均（38.2±12.5）岁，病史3个月～3年，平均1年2个月。开放手术组22例，男17例，女5例，年龄23～68岁，平均（40.5±11.5）岁，患者病史3个月～4年2个月，平均1年4个月。对所有患者均采用X线片等影像学检查，提示其为高位腰椎间盘突出。两组患者基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的症状、体征和突出节段情况(例)

1.2 手术方法 MED采用美国枢法模–丹力公司的腰椎间盘镜手术系统(MED-Ⅱ)，术前采用一次性注射器针头于邻近病变椎间盘棘突穿刺定位并拍X线片，持续硬膜外麻醉后，患者取侧卧位，患侧在上，双下肢屈膝屈髋90°以上，使腰椎充分屈曲后拱，胸腹部悬空，根据定位针确定切口位置及工作通道方向，作棘旁纵形切口约1.8cm，逐级插入扩张管于病变椎板间隙浅面，固定工作管道，置入光源和监视系统，于上位椎板下缘与下关节突内侧交界处，清除视野内的软组织，酌情咬除上下位椎板下缘、关节突内侧骨质及黄韧带，扩大侧隐窝及神经根管，保护好神经根和硬膜囊，环状切开后纵韧带、纤维环，髓核钳摘除髓核，解除神经根受压。生理盐水、洗必泰依次冲洗椎间隙及椎管，放橡皮引流片1根，退出工作管道，关闭切口。开放手术组进行常规后路开窗减压、神经根减压、半椎板及全椎板切除以及椎间盘髓核摘除进行治疗。

1.3 术后恢复 本组临床研究的所有患者均在手术后进行消肿、抗感染、止痛治疗，并要求其进行平卧。在术后24 h或48 h根据患者实际情况进行拔除引流管，并开始对直腿抬高功能进行锻炼，术后3 d开始腰背肌功能锻炼。

1.4 统计学分析 对本组临床研究的实验数据采用SPSS13.0进行数据分析，对计数资料采用卡方检验，对计量资料采用t检验：检验水准设定为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 随访 对本组患者进行为期5个月～6年7个月的随访，平均随访时间为2.1年，本组患者全部通过电话或者信件进行随访，并有35例患者定期到医院进行影像学检查。

2 结 果

2.1 两组患者住院情况比较 所有患者均无定位错误、无神经损伤等并发症，所有切口均为一期愈合。因高位腰椎板间隙狭窄甚至重叠，进入椎管较难，手术时间稍长，但MED组在手术切口长度、术中出血量、卧床时间及住院时间等方面均明显优于开放手术组。见表2。

表2 两组患者的住院情况(±s)

表2 两组患者的住院情况(±s)

注：两组比较，*P＜0.05。

观察项目手术时间(min)手术切口(cm)*手术出血量(ml)*卧床时间(d)*住院时间(d)*开放手术组82.0±15.0 6.2±0.8 210.0±30.0 10.4±3.6 14.5±3.5 MED组90.0±22.0 2.5±0.5 55.0±25.0 1.5±0.5 5.7±2.3

2.2 随访结果 对所有患者均按照Macnab疗效标准[2]判定疗效：优，患者治疗后无出现疼痛，以及术后活动自如；良好，患者偶有腰或腿痛，但对工作生活不影响；中，有些改善，仍有疼痛，严重影响生活以及工作；差，术后患者出现脊神经根受压表现，需进一步手术。MED组患者治疗结果为优15例，良5例，可1例，优良率为95.2%；而开放手术组优12例，良8例，可2例，优良率为90.9%，两组患者差异有统计学意义。

3 讨 论

3.1 诊断与治疗 由于高位腰椎椎管较下腰椎明显狭窄，硬膜囊内神经组织较下腰椎多，且对应脊髓圆锥等解剖学特点，高位腰椎间盘突出后可压迫多根神经，其症状体征比单一神经根受累范围广，定位体征不明确，尤其在多节段突出或伴有椎管狭窄时症状体征更为复杂[3]。由于其下腰部出现疼痛，或伴随有下肢以及臀部的放射性疼痛，当突出物较大时可导致圆锥损伤以及出现马尾综合征。但由于高位腰椎间盘突出症的临床表现以及诊断具有复杂性以及多样性，从而使之被误诊甚至漏诊，故在诊断时应当注意排除腰椎的结构变化以及肿瘤、炎症等病变，辅助检查除常规腰椎X线片外，CT和MRI检查是诊断高位腰椎间盘突出症的重要方法[4]。对不同表现的高位腰椎间盘突出症，及时诊断、尽早解除突出椎间盘对神经根的压迫是治疗高位腰椎间盘突出症取得良好效果的关键[5]。神经受高位椎间盘压迫后缓冲余地有限，几乎不能自行缓解，保守治疗的效果往往不佳，因此，一旦确诊，应尽早手术治疗，以免发生截瘫后因神经受急性挤压损害重而难以完全恢复。

3.2 MED手术治疗高位椎间盘突出症的优越性 MED作为治疗腰椎损伤的微创外科新技术，其具有传统腰椎后路手术技术以及运用内窥镜微创技术的特点，在腰椎间盘突出症治疗中具有良好的效果。随着新的技术以及方法的熟练，MED手术可以治疗更多更复杂的疾病，比如高位腰椎间盘突出症。高位腰椎间盘突出症的常规手术方法为运用开窗减压以及半椎板或全椎板切除减压摘除髓核，甚至加椎弓根螺钉固定或前路减压植骨融合钢板固定术，虽然近期疗效满意，但由于手术切口大，剥离组织范围广，术中出血多，软组织损伤不可避免，脊椎的稳定性受到破坏，住院卧床和术后恢复时间较长，加重了患者的经济负担，容易出现腰椎不稳、硬脊膜粘连等并发症，导致远期疗效欠佳。而MED手术是将传统的髓核摘除术内窥镜化和微创化，其适应证与传统的开窗手术相似[6]，其主要具有切口小、出血量少以及组织损伤小、术中视野清晰、术后恢复良好等特点。MED手术可以不对肌肉损伤而只对部分椎板、关节突骨质以及黄韧带进行咬合，故可以减少患者损伤。结合本组临床研究，显示MED手术可以明显的提高患者的术后恢复能力。

3.3 MED手术操作要点 (1)术前定位：定位准确是MED手术成功的关键，采用一次性注射器针头术前于邻近病变椎间盘棘突穿刺定位拍X线照片，术中以此定位针为基准，确定进入病变椎间隙的切口及方向，沿邻近病变椎间隙的棘突边缘滑行至椎板脊为界，可准确地定位于手术的椎间隙，可避免了术中反复C型臂X光机的操作和透视辐射损害，明显缩短麻醉及手术所需的时间。(2)体位的选择：采取侧卧位手术，胸腹部不受压，椎后静脉丛压力降低，以减少术中出血[7]；同时能最大限度地加大腰椎屈曲后突，椎板间隙增大，关节突分离，使施术者便于剥离切除黄韧带，进入椎管容易，减少手术时间[8]；也因此可以只需切除少量椎板骨质，尽可能的维持脊柱稳定性。(3)入路的选择：高位腰椎板间隙明显狭窄，关节突增生内聚或叠瓦状椎板，进入椎管困难。根据李永刚等[9]建立工作通道的3种方法，在上腰椎我们选择经下关节突内侧咬除法进入椎管，工作通道镜下视野中上位椎板下缘及下关节突内侧部分占据了1/2以上范围，自上位椎板下缘与下关节突交点处逐渐咬除骨质及黄韧带进入椎管，但对上位椎板骨质咬除范围要比下腰椎的多。(4)彻底减压：高位腰神经根出硬膜囊后在椎管内走行距离较短，而且位置深而固定，使得神经根不易牵拉开，用力过大容易造成神经损伤，可先咬除上下椎板部分骨质及部分小关节突，坚持神经根中心原则，沿神经根表面潜行减压，可使手术视野更为广阔，有利于椎间盘髓核的切除，神经根管的减压。但注意脱出游离髓核嵌顿卡压神经根及神经根出口狭窄。(5)椎管内止血：严密术中止血，可使术野清晰，减少副损伤，减少术后血肿形成、感染和粘连的机会。在神经根没有完全暴露出来，不要轻易用探钩去探查神经根及硬膜囊的腹侧，避免引起粘连怒张的静脉丛破裂出血；血管破裂出血时，应尽量用双极电凝和脑棉片压迫止血，如非必要，不用明胶海绵，以免吸收不全造成新的压迫或粘连。(6)椎间隙冲洗：髓核摘除后置管椎间隙冲洗，既有利于清除积血、难以钳夹的较小碎屑及髓核破裂释放的化学致痛介质，减轻炎症反应及疼痛，预防术后发生粘连及感染，也可通过推液时阻力的大小，判断间隙中髓核及纤维环是否清除干净，有效地防止术后复发。

本研究表明，与传统开放手术相比，MED手术治疗高位腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、住院时间短、不破坏脊柱稳定性、手术效果好等优点，是一种安全、可靠的手术方法，值得临床推广应用。

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[6]杨述华.骨科微创手术学[M].北京:人民卫生出版社,2007:231-237.

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R681.5+3

A

1003—6350(2011)10—100—03

蒋守念（1976—），男，壮族，广西武鸣县人，主治医师。

2011-03-02）