丙泊酚和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者的镇静观察

龚 健，李宁江，罗 旭，桂水清

（深圳市宝安区龙华人民医院中心ICU，广东 深圳518109）

丙泊酚和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者的镇静观察

龚 健，李宁江，罗 旭，桂水清

（深圳市宝安区龙华人民医院中心ICU，广东 深圳518109）

目的观察丙泊酚和咪达唑仑复合芬太尼在ICU术后机械通气患者中的镇静效果。方法选择ICU术后机械通气患者40例。随机分为两组：B组（丙泊酚组）以0.5～2mg/（kg·h）的输注速度维持目标镇静深度（Ramsay评分2～5分）；M组（咪唑安定组）以0.05～0.1mg/（kg·h）的输注速度维持同样的目标镇静深度，两组均复合芬太尼0.5 μg/（kg·h）的输注速度镇痛。记录Ramsay评分、TSS评分、Prince-Henry评分，心率（HR）、无创平均动脉压（MBP）、脉氧饱和度（SpO2）、总镇静时间、停药后苏醒时间、芬太尼用量、不良事件。结果总镇静时间、芬太尼用药量、不良事件发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。停药后苏醒时间B组短于M组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组病人吸痰操作给药前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的MBP、HR、SpO2组间差异无统计学意义（P＞0.05），组内差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论丙泊酚和咪达唑仑复合芬太尼均能为ICU术后机械通气患者提供安全有效的镇静镇痛治疗。B组停药后苏醒时间短于M组。

丙泊酚；咪唑安定；芬太尼；镇静；镇痛；ICU

ICU患者可因各种因素导致疼痛和焦虑，而进一步导致躁动。以上均可致病人与呼吸机不同步、耗氧量增加、无意拔除装置和导管等危害，所以必须在镇痛完全的基础上充分镇静。我院将气管插管全麻术后住ICU需机械通气的患者在芬太尼充分镇痛基础上，分别持续微量泵泵入丙泊芬和咪达唑仑，并在吸痰操作前加强镇静。比较二者的镇静效果、不良事件及对呼吸循环的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月至2010年5月我院中心ICU 18岁以上行气管插管全麻术后患者40例，排除严重脑损伤的病人、已使用除丙泊酚和咪唑达仑以外的药物镇静超过24 h者、接受长期局部或区域阻滞麻醉者、有长期阿片类药物使用史者。将40例患者随机分为两组，持续静脉输注丙泊酚组（B组）20例、持续静脉输注咪唑安定组（M组）20例。两组病人的年龄、体重、性别、APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 镇静维持 B组负荷剂量0.5mg/kg或1.0mg/kg（全麻未醒无明显躁动者0.5mg/kg，躁动明显者1.0mg/kg），然后以0.5～2mg/（kg·h）的输注速度维持。M组的负荷剂量0.05mg/kg或0.1mg/kg（全麻未醒无明显躁动者0.05mg/kg，躁动明显者0.1mg/kg），然后以0.05～0.1mg/（kg·h）的输注速度维持。两组诱导时间均为60 s。维持同样的目标镇静深度（Ramsay评分2～5分）。连续观察患者用镇静药前后到撤机拔除气管插管期间每小时的Ramsay评分和需要吸痰时的TSS评分。根据镇静深度调整给药剂量、镇静过程中出现躁动、血压、心率上升或Ramsay评分1分，排除镇痛不足及原发病引起的血压、心率上升后视为镇静过浅，予单次泵注丙泊酚0.5～1.0mg/kg后增加持续输注速度0.5mg/（kg·h）或单次泵入咪唑安定0.05～0.1mg/kg后增加持续输注速度0.02mg/（kg·h）。出现血压、心率下降或Ramsay评分6分，排除原发病所致后视为镇静过深，予减少丙泊酚持续输注速度0.5mg/（kg·h）或咪唑安定持续输注速度0.02mg/（kg·h）。在吸痰前先进行气管吸痰评分（TSS评分），评1分时，B组给予丙泊酚单次剂量0.5mg/kg；M组给予咪唑达仑单次剂量0.05mg/kg。

表1 两组病人一般资料(n＝20，±s)

表1 两组病人一般资料(n＝20，±s)

注：两组比较,P＞0.05。

组别APACHEⅡ评分（分）年龄（岁） 体重（kg） 性别（男/女）B组M组12.20±1.23 11.90±1.21 58.80±17.86 60.35±16.36 63.90±13.69 63.12±12.59 9/11 7/13

1.2.2 镇痛处理 入室后两组均予芬太尼持续输注速度0.5μg/（kg·h）。入室后4 h行病人定向力判断，若尚未恢复定向力则2 h后再行判断。定向力恢复后，每小时采用术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)进行评分，“咳嗽时无疼痛”0分、“咳嗽时有疼痛”1分、“安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛”2分、“安静状态下有较轻疼痛，可以忍受”3分、“安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受”4分。若评分≥3分即给予芬太尼0.2～0.5μg/kg单次推注。

1.3 观察指标 （1）两组每小时进行Ramsay评分及患者需要吸痰时的TSS评分，评价镇静效果，定向力恢复后每小时行Prince-Henry评分法，评价镇痛效果，并记录心率（HR）、无创平均动脉压（MBP）、脉氧饱和度（SpO2）。（2）两组病人总镇静时间、停药后苏醒时间、芬太尼用量。（3）不良事件评分：镇静期间出现①MBP低于用药前的30%；②HR低于用药前的30%；③SpO2低于用药前的3%；④镇静过深，Ramsay评分＞5分；⑤镇静过浅，Ramsay评分＜2分。停药后出现①呼吸抑制(F＜10次/min)；②恶心、呕吐；③再入睡。以上1项1次记1分，一项2次记2分，以此类推。（4）吸痰操作给药前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的 MBP、HR、SpO2。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，所有数据以均数±标准差(±s)表示。两组病人的总镇静时间、停药后到苏醒时间、芬太尼用药量采用单因素方差分析进行统计学分析，两组之间的不良事件的发生率（%）采用卡方检验。两组病人T1、T2、T3的MBP、HR、SpO2的组间和组内比较采用重复测量数据的方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

总镇静时间 B 组（725.85±428.09）min，M 组（688.00±456.82）min，两组比较差异无统计学意义，P＞0.05。芬太尼用药量B组（468.22±260.94）μg，M组（562.65±154.76）μg，两组比较差异无统计学意义，P＞0.05。

停药后苏醒时间B组（10.35±2.06）min，M组（15.35±5.35）min，两组比较差异有统计学意义，P＜0.05。两组之间的不良事件发生的情况发生率差异均无统计学意义，P＞0.05。见表2。两组病人T1、T2、T3的MBP、HR、SpO2的组间差异均无统计学意义，P＞0.05，组内比较差异有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表2 不良事件发生情况[例（%）]

表3 两组病人MBP、HR、SpO2组内及组间比较(n＝20，±s)

表3 两组病人MBP、HR、SpO2组内及组间比较(n＝20，±s)

注：与T2比较（组内），⋆P＜0.05，⋆⋆P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa。

时间点MBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）T1 T2 T3 B组77.8±13.1⋆⋆88.3±14.8 78.3±13.2⋆⋆M组83.4±12.9⋆⋆91.2±11.9 83.8±13.1⋆⋆B组80.2±15.1⋆⋆90.7±14.2 80.9±13.5⋆⋆M组82.8±11.1⋆⋆91.1±11.2 83.8±10.0⋆⋆B组99.5±1.7⋆⋆99.2±2.0 99.8±0.5⋆M组99.9±0.2⋆⋆99.3±1.2 99.9±0.3⋆

3 讨论

ICU患者由于自身疾病和所处环境因素，如恐惧、紧张、气管插管及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应，而导致内环境及血流动力学不稳定等严重并发症。呼吸机治疗时发生人机对抗、意外拔管和其他躁动应急意外等，增加了患者的代谢及氧耗、加重了器官组织的缺氧，严重的甚至造成医疗意外，危及生命。因此，为了避免此种情形的发生，减轻患者与呼吸机的对抗、控制烦躁及焦虑，镇静镇痛治疗就显得十分重要。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘。

本研究中两组不良事件发生率无显著性差异。两组均无血压、心率下降等不良事件。丙泊酚对心血管系统有一定的抑制作用。这种对心血管系统的抑制作用与病人年龄和输注速度有关。Claeys等[1]认为丙泊酚引起血压下降的主要原因是外周阻力的下降，通过调整注射速度和剂量可缓解。本试验因病人大多数为全麻后复苏的病人，入室时大多数病人处于比较深的镇静状态，Ramsay评分为5～6分。故大多数病人丙泊酚和咪唑安定的起始负荷量为小剂量（B组0.5mg/kg，C组0.05mg/kg），且输注时间均为60 s，故两组对血流动力学影响不大。

B组有1例SpO2下降，M组有2例SpO2下降，但是有发生此类不良反应的患者经过调整吸氧的浓度后，明显好转，未产生严重后果。我们观察到使镇静程度维持到Ramsay评分2～4分时，并不影响病人的呼吸功能（潮气量、分钟通气量、呼吸频率）及循环功能（血压、心率）。两组均有停药后呼吸抑制，考虑为芬太尼引起的迟发性呼吸抑制。

两组无一例患者出现呕吐误吸。可能是由于丙泊酚和咪唑安定都可以降低术后恶心和呕吐的发生率[2]，丙泊酚还具有独特的抗呕吐作用[3]，可能是拮抗中枢的多巴胺D2受体所致[4]。

两组均有停药后再入睡。丙泊酚虽具有半衰期短、代谢彻底的特点，但是与阿片类药合用时，丙泊酚抑制了细胞色素P450酶对阿片类药物的氧化代谢[5]，由此增加阿片类药物的血药浓度。同时阿片类药物也通过减少丙泊酚的分布和清除而增加丙泊酚血药浓度，两者之间的药效学相互作用是协同作用[6]。

B组的患者苏醒时间短于M组,两组有显著性差异。B组苏醒后再入睡例数也低于M组。无论在短时间（≤24 h）、中等时间（24～72 h）、长时间（＞72 h）镇静中，丙泊酚苏醒时间明显短于咪唑安定。国外有人研究结果提示尽管丙泊酚的价格是咪唑安定的数倍，但对于超过72 h的镇静，其总的费用（含ICU护理和其他治疗）要低于咪唑安定，原因主要得益于使用丙泊酚的患者拔管时间较早[7]。

两组病人吸痰操作给药前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的MBP、HR、SpO2组间比较差异无统计学意义，两种给药方法对吸痰操作时呼吸循环的影响无差异。本试验在吸痰操作前行气管吸痰评分（TSS评分），评1分时，B组给予丙泊酚单次剂量0.5mg/kg；M组给予咪唑达仑单次剂量0.05mg/kg。给予上述处理后T2的MBP和HR有上升趋势，SpO2有下降趋势，与T1和T3有显著性差异。在吸痰操作前加深镇静，可减少呼吸、循环系统对刺激的反应，但不宜过深。过深可导致呼吸抑制、血压降低、心动过缓、保护性反射的减弱，不利于病人维持平稳的生命体征和医生对病情的观察。目前有些呼吸机有智能吸痰功能，即在准备吸痰前开启此功能，呼吸机给予2 min纯氧，可防止吸痰时SpO2有下降。

综上所述，丙泊酚和咪达唑仑复合芬太尼均能为ICU术后机械通气患者提供安全有效的镇静镇痛治疗。丙泊酚组停药后苏醒时间短于咪唑安定组。通过吸痰操作前加深镇静的治疗方式，患者仍有血压心率上升的情况，具体合适的剂量还有待进一步探讨。

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Observation on the sedation effects of propofol，midazolam and fentanyl in postoperative ICU patients with mechanical ventilation

GONG Jian,LI Ning jiang,LUO Xu,et al.Center ICU,People's Hospital of Longhua,Shenzhen 518109,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the sedation effects of propofol，midazolam and fentanyl in postoperative ICU patients with mechanical ventilation.Methods40 postoperative ICU patients were randomly divided into group B（propofol group）and group M（midazolam group），group B were sedated to keep target depth of sedation（Ramsay score 2～5points）with infusion speed of 0.5～2mg/（kg·h），group M were sedated to keep same target depth of sedation with infusion speed of 0.05～0.1mg/（kg·h），and the two groups were both given fentanyl with infusion speed of 0.5μg/（kg·h）.Then the Ramsay score,TSS score,Prince-Henry score,heart rate,non-traumatic mean arterial blood pressure,pulse oxygen saturation,total sedation time,recovery time after drug withdrawal,amount of fentanyl and adverse reactions of two groups were recorded.ResultsThere were no significant differences in total sedation time，amount of fentanyl and incidence of adverse reactions between the two groups.The recovery time after drug withdrawal in group B was shorter than that in group M，and there was a significant differences（P＜0.05）.The MBP，HR，SpO2of two groups before sputum aspiration at pre-administration（T1），in operation（T2）and after operation at 5 min（T3）had no significant differences，but the results of intraclass had significant differences（P＜0.05）.ConclusionThe propofol，midazolam and fentanyl can provide safe and effective sedation and analgesia for postoperative ICU patients with mechanical ventilation.

Propofol;Midazolam;Fentanyl;Sedation;Analgesia;ICU

R971+.3

A

1003—6350（2011）10—086—03

龚 健（1978—），女，湖南籍，主治医师，硕士，研究方向：危重病医学。

2011-03-08）