宫腔镜术后子宫内膜息肉复发的多因素分析

闫彩平，左 艳，邝国超，李素春

（1.暨南大学第三附属医院 珠海市人民医院，广东 珠海 519000；2.珠海市第二人民医院，广东 珠海 519000；3.广东省计划生育专科医院，广东 广州 510600）

宫腔镜术后子宫内膜息肉复发的多因素分析

闫彩平1*，左 艳1，邝国超2，李素春3

（1.暨南大学第三附属医院 珠海市人民医院，广东 珠海 519000；2.珠海市第二人民医院，广东 珠海 519000；3.广东省计划生育专科医院，广东 广州 510600）

目的探讨宫腔镜联合药物治疗子宫内膜息肉患者的复发因素。方法收集我院2006年10月至2008年10月经宫腔镜和病理诊断为子宫内膜息肉的患者168例，分为四组，A组：52例，为初发息肉，术后未用药；B组：36例，术后炔诺酮治疗3个月；C组：26例，为复发息肉，术后未用药；D组：54例，术后炔诺酮治疗3～6个月。比较四组术后复发率并用Logistic回归法分析与复发可能的相关因素。结果总复发率为11.3%。四组复发率差异具有统计学意义，B组复发率最低，C组复发率最高(P＜0.05)。息肉多发、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治疗病史和既往内膜息肉病史与高复发率有关，术后药物治疗和术后妊娠与低复发率有关。结论子宫内膜息肉患者行宫腔镜监测下诊刮或息肉摘除术，术后加用炔诺酮治疗及术后妊娠对降低复发率有重要作用，是经济有效的治疗方法，值得推广。

子宫内膜息肉；多因素分析；宫腔镜手术

子宫内膜息肉是向子宫腔或子宫颈管突出的良性结节，由内膜、腺体及其间质组成，形态多样，临床表型多样，病理上分为增生型、功能型、萎缩型及腺肌瘤型息肉。好发于育龄期及绝经期妇女，宫腔镜下息肉摘除辅以药物治疗，是基本的治疗方式，但治疗后常容易复发。我院2006年10月至2008年10月收治的经宫腔镜和病理诊断为子宫内膜息肉的患者168例，行宫腔镜监测下诊刮或息肉摘除术，部分患者术后辅以药物治疗，比较患者术后复发率，并对复发相关因素进行统计分析。报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 选择我院2006年10月至2008年10月收治的168例行宫腔镜诊治的子宫内膜息肉患者，其中合并不孕40例，术后经病理检查证实。育龄期106例，绝经期62例。患者年龄22～75岁，平均34.8岁，产次0～6次，平均3.5次。体重指数为17～34，平均23.5。分为四组，A 组：52例，为初发息肉，术后未用药；B组：36例，术后炔诺酮治疗3个月；C组：26例，为复发息肉，术后未用药；D组：54例，术后炔诺酮治疗3～6个月。

1.1.2 多种影响因素 收集患者可能与复发有关的因素16项：年龄、绝经年龄、不孕、产次、息肉单发或多发、息肉类型、最大息肉大小、子宫内膜炎、高血压、糖尿病、子宫肌瘤、体重指数、乳腺癌tamoxifen治疗病史、既往内膜息肉病史、术后药物治疗和术后妊娠。

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜手术 不使用麻醉或静脉麻下行宫腔镜检查，了解息肉的位置及大小后，行诊刮术或镜下定位剪除，术后再次行宫腔镜检查，确保息肉完全去除无残留。取出组织物送病检。

1.2.2 术后用药 A、C两组不用药。B、D两组于宫腔镜术后第5天服用炔诺酮2.5mg，2次/d，连用3个月。对于近期有生育要求者及肝肾功能异常患者，全部不用药。

1.2.3 术后随访 由专人随访两年，了解并记录患者是否用药、用药情况、复发情况及妊娠情况。复发：术后两年内B超检测到宫腔异常回声提示内膜息肉或宫腔镜证实。168例均有完整的随访资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件分析，四组复发率比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。用比值比（OR）及其95%可信区间表示相对风险度。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 术后复发情况比较 术后总复发率为12.5%。其中A组复发8例，复发率为15.4%；B组复发2例，复发率为5.6%；C组复发7例，复发率为26.9%；D组复发4例，复发率为7.4%。四组复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组的复发率最低，C组的复发率最高；初发息肉（A组+B组）的复发率与复发息肉者（C组+D组）无差别，术后用药者（B组+D组）的复发率低于术后未用药者（A组+C组）（P＜0.05）。见表1。

表1 四组术后复发率情况比较

2.2 复发有关因素的Logistics回归分析 经单因素分析，体重指数、绝经年龄、息肉单发或多发、息肉类型、乳腺癌tamoxifen治疗病史、既往内膜息肉病史、术后药物治疗和术后妊娠与复发有统计学关系，而年龄、不孕、产次、最大息肉大小、子宫内膜炎、高血压、糖尿病、子宫肌瘤与复发无关。选择体重指数、绝经年龄、息肉多发、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治疗病史、既往内膜息肉病史、术后药物治疗和术后妊娠8个因素进行Logistics回归分析，体重指数和绝经年龄与复发无关，息肉多发、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治疗病史和既往内膜息肉病史与高复发率有关，术后药物治疗和术后妊娠与低复发率有关。见表2。

表2 多因素分析子宫内膜息肉复发因素

3 讨 论

3.1 子宫内膜息肉的发生情况及病因 子宫内膜息肉是常见的宫腔内良性病变，在子宫异常出血病例中，子宫内膜息肉引起者占第二位[1]。McBride(1954)报道绝经后女性子宫内膜息肉尸检率为15%。Clark综合多家文献，估计女性子宫内膜息肉的患病率约为24%～25%[2]。

子宫内膜息肉的发病机制及病因学尚未明确，其形成有遗传学的基础，Bcl-2癌基因通过延长具有分化潜能的上皮细胞的寿命累积了基因突变发生的机会，使细胞分裂增殖而形成肿瘤。Taylor等[3]研究发现，增生期内膜息肉Bcl-2表达比正常内膜明显升高，从而形成局限性增生、增殖。子宫内膜息肉发病可能与炎症、内分泌紊乱特别是雌激素水平过高有关。息肉腺上皮及间质细胞中雌激素受体（ER）与孕激素受体（PR）的表达高于相邻内膜，性激素受体尤其雌激素受体在内膜息肉病理生理学方面发挥关键作用[4]。雌激素使子宫内膜增生，当局部内膜受体含量较高时，就会增生过盛形成息肉。有研究表明，子宫内膜炎患者的息肉发病率高于无内膜炎患者，可能由于子宫内膜炎患者内膜组织中尿激酶的纤维蛋白溶酶原激活剂和前列腺素F2Ade分泌水平升高，促进了子宫内膜组织异常增生，导致内膜息肉的生长[5]。

3.2 子宫内膜息肉的复发情况及影响因素 子宫内膜息肉的分子生物学机制决定了息肉的复发倾向。Berzolla等[6]对2 100例2 246枚息肉进行分析，复发率为6.2%；Younis等[7]研究988人1 126次息肉摘除，复发率为15%。Bouda[8]认为雌激素与子宫内膜息肉有密切关系，当息肉邻近内膜有异常增生或有子宫内膜增殖时，息肉的复发率明显增加；手术方式影响复发率，宫腔镜电切的复发率高于分段诊刮。陈正云等[9]的研究表明，流产次数越多，内膜息肉的复发率越高，平均体重指数与息肉的复发无关；产次越低，息肉的复发率越低，多因素分析发现手术方式是唯一与息肉复发相关的危险因素。本研究总的复发率为12.5%，息肉多发、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治疗病史和既往内膜息肉病史与高复发率有关，术后药物治疗和术后妊娠与低复发率有关。国内尚需要多中心大样本的研究全面认识子宫内膜息肉复发的影响因素。

3.3 子宫内膜息肉复发的预防及治疗 为了降低内膜息肉的复发率，很多学者进行了不懈的努力，其中应用最多的就是手术加药物联合治疗[8]。本研究分析了术后给予炔诺酮片，与不使用药物复发率比较，认为术后使用炔诺酮片可显著降低复发率，且多因素分析发现，炔诺酮的使用为保护因素。炔诺酮为合成的口服孕激素类药物，有较强的孕激素样作用，通过促进细胞凋亡、抑制增殖而使息肉退化[10]，有预防息肉复发的作用[9]，使用孕激素避孕环，能预防服用tamoxifen者息肉的形成[11]，对于有异常出血的内膜息肉，孕激素避孕环有助于改善异常出血[12]。Gardner等[11]认为大多数子宫内膜息肉，若随访中息肉无增多、无增大、无异常流血等临床症状时，可期待治疗，部分息肉有脱落的可能。子宫内膜息肉是良性病变，但有恶变的可能。Berzolla等[6]对1999年1月1日至2006年1月31日2100例2246枚息肉分析（患者为不同人种，年龄16到95岁），恶变率为0.1%。Younis等[7]研究988人1126次息肉摘除，恶变率为0.2%。国内报道子宫内膜息肉的恶变率为1%～1.6%[1]。

综上所述，对于子宫内膜息肉可期待治疗，宫腔镜手术治疗，术后辅以用药可预防息肉的复发。对于存在高危因素的息肉，要及时明确诊断，尽早手术。

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Multiplicity analysis on the recurrence of endometrial polyps after hysteroscopic surgery

YAN Caiping*,ZUO Yan,KUANG Guochao,et al.the People’s Hospital of Zhuhai,Zhuhai 519000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTTo investigate prognostic factors for endometrial polyps recurrence after complete hysteroscopy excision of polyps combined with medical treatment.Methods168 patients with endometrial polyps after hysterscopic excision were collected and divided into four groups:group A(52 cases)was primary polyps,which was not given any treatment after operation;group B(36 cases)was primary polyps,which was given norethisterone for 3 months after operation;group C(26 cases)was recurrence polyps,which was not given any treatment after operation;group D(54 cases)was recurrence polyps,which was given norethisterone for 3-6 months after operation.Logistic regression analysis was used to assess the factors on recurrence.ResultsThe overall rate of recurrence was 11.3%.There was a significant difference among four groups(P＜0.05),the recurrence of group B was the lowest and group C was the highest.Polyps number,polyps pathologic type,breast cancer patients with tamoxifen and previous polyps were independently associated with higher recurrence.Post-operative pregnancy and medical treatment were pr otective effcets.ConclusionPregnancy and drugs have a protective effect on disease recurrence of endometrial polyps

Endometrial polyps;Multiplicity;Hysteroscopy surgery

R711.74

A

1003—6350（2011）10—075—03

闫彩平（1977—），女，广东省珠海市人，主治医师，硕士。

2011-03-12）