腹腔镜输卵管复通钳具用于输卵管妊娠病灶清除后复通32例报告

初 虹，李法升，巫世娟，罗兴华

（深圳市第二人民医院，广东 深圳 518035）

腹腔镜输卵管复通钳具用于输卵管妊娠病灶清除后复通32例报告

初 虹，李法升，巫世娟，罗兴华

（深圳市第二人民医院，广东 深圳 518035）

目的探讨腹腔镜下更好地进行输卵管妊娠病灶清除后复通的方法。方法2010年我科有生育要求的输卵管妊娠患者32例作为研究组，该组病例均应用自制的腹腔镜输卵管复通钳具，进行输卵管妊娠病灶清除后端–端吻合或宫角植入，将输卵管妊娠类型作为控制因素，按1：1配比；选择同时期未采用复通钳具的腹腔镜手术患者32例作为对照组，比较两组手术时间、术后β-HCG下降情况以及术后输卵管造影通畅率。结果研究组手术时间平均（67.6±19.7）min，较对照组的（43.1±16.7）min显著延长（P＜0.01）；研究组术后1 dβ-HCG平均降为术前的（35.5±14.00）%，较对照组的（43.8±16.49）%下降明显（P＜0.05）；研究组术后输卵管通畅率81.3%（26/32），较对照组的56.3%（18/32）显著提高（P＜0.05）。结论腹腔镜输卵管复通钳具可用于输卵管妊娠病灶清除后复通，与传统腹腔镜手术方法相比，虽增加手术时间，但治疗效果好。

腹腔镜；输卵管妊娠；输卵管复通；钳；输卵管吻合；输卵管植入

近年来腹腔镜手术技术飞速发展，妇科腹腔镜手术适应证也不断的拓展，有关手术器械的发明在妇科腹腔镜手术中的应用，对手术技术及手术效果的提高起了关键性作用。我们研制的腹腔镜输卵管复通钳具，解决了腹腔镜下输卵管吻合及输卵管宫角植入的技术问题。现将临床应用32例报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年7～12月，我科应用自制腹腔镜输卵管复通钳具进行输卵管妊娠病灶清除后复通病例32例作为研究组，年龄20～40岁之间，中位年龄29岁。将输卵管妊娠类型做为控制因素，按1：1配比，选择同时期未采用复通钳具的腹腔镜手术患者32例作为对照组。对照组年龄22～39岁，中位年龄26岁。两组均有生育要求，均无手术禁忌证。病理类型：不全流产型占25.0%，破裂型占40.6%，单纯型占34.4%。

1.2 自制腹腔镜输卵管吻合钳具的结构与功能 该钳具是由输卵管吻合钳和硬膜外麻醉导管及注射器组成，如图1所示。其能够在腹腔镜下通过输卵管伞部进入输卵管腔壶腹部，并可在体外插入硬膜外麻醉导管，通过峡部、间质部，进入宫腔。其主要功能在于通过硬膜麻醉导管作为支架，用于输卵管端–端吻合及输卵管近端宫角植入，其钳端如图2所示。

1.3 研究组方法 全身麻醉下，采用德国Wolf公司生产的电视腹腔镜及器械，气腹压力维持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行三穿刺点（脐上、左下腹1cm两个，右下腹0.5cm一个）。腹腔探查，吸净盆腔积血，分离粘连，显露输卵管病灶部位，行线形切开输卵管（开窗术）、挤出妊娠物、局部电凝止血。先采用4-0可吸收线缝合病灶基底部浆膜，以利于止血及拉近断端距离，然后切除病灶或电凝后的输卵管，以利于彻底清除病灶及新创面缝合后愈合。若为壶腹部或峡部妊娠，则进行病灶切除后端-端吻合术；若为间质部妊娠，则行病灶切除后近端输卵管宫角植入术。若局部活动性出血时，可用局部注射垂体后叶素或缝合基底部浆膜方法减少出血。腹腔镜输卵管端-端吻合方法：钳夹输卵管伞部浆膜，先用冲洗管自伞部进入输卵管腔内进行冲液，能够使输卵管腔扩张、变直、变短，也可冲洗管腔内残留绒毛组织，然后输卵管吻合钳进入输卵管腔内，从体外经过吻合钳内腔直接将硬膜外麻醉导管植入输卵管腔内，并调整方向使导管自输卵管断端引出；固定引出的导管，将吻合钳取出，使导管保留在输卵管腔内，然后再向输卵管近端插入导管，在体外行导管通美兰液试验，明确输卵管通畅后，以导管为支架，应用4-0可吸引线进行端-端黏膜肌层吻合1～3针，最后缝合浆膜层，见图3。若两断端距离太远，吻合打结时张力太大，可先缝合浆膜1针，打结后使两断端靠近，有利于端-端吻合。输卵管近端宫角植入方法：输卵管腔内插入导管过程同上，将导管保留在通畅的输卵管腔内并穿出管腔外10 mm左右；于间质部妊娠部位，应用输卵管复通钳斜行刺入宫角处子宫腔，打通子宫角部，再应用输卵管复通钳钳夹内置导管的输卵管断端，将其直接植入宫腔内，取出复通钳，宫角部2-0可吸收线缝合，止血，将输卵管近端植入宫腔内，导管留作支架，术后24 h取出。常规黄体预防性剔出。术后常规应用抗生素，术后12～24 h拔除尿管，术后5 d拆线、出院。术后1～2个月，于月经于净后3～7 d内行输卵管造影及通液术。

图1 自制腹腔镜输卵管吻合钳大体图；

图2 吻合钳具钳端可容纳导管进出；

图3 腹腔镜术中通过吻合钳具进行输卵管端-端吻合，箭头所示为起支架作用的导管。

1.4 对照组方法 麻醉、腹腔镜下腹腔探查及分离盆腔粘连显露输卵管过程同研究组。输卵管妊娠患者行线形切开输卵管（开窗术）、挤出妊娠物、局部电凝止血，黄体常规预防性剔出。术后治疗同研究组。

1.5 观察指标 手术时间；术后1 d与术前血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）比值；术后输卵管通畅率：术后1～2次月经后行输卵管造影术，统计患侧输卵管通畅率。

1.6 统计学方法 计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术时间 研究组：45～79min，平均(67.6±19.7)min；对照组：35～56min，平均(43.1±16.7)min。研究组较对照组延长，其差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 研究组与对照组手术效果比较

2.2 术后血β-HCG下降情况 研究组β-HCG比值9.1%～61.0%，平均(35.5±14.00)%。对照组β-HCG比值18.4%～77.2%，平均(43.8±16.49)%。研究组术后1 d血β-HCG下降速度快于照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 输卵管通畅率 研究组中通畅26例，不通6例，通畅率81.3%（26/32）。对照组中通畅18例，不通14例，通畅率56.3%（18/32）。研究组高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

随着腹腔镜技术的快速发展及广泛应用，以往在开腹下行输卵管吻合的患者亦可在腹腔镜下顺利完成[1]，我们研制的腹腔镜输卵管复通钳具，使腹腔镜下输卵管吻合及宫角植入变得更加简单和有效。

腹腔镜输卵管妊娠手术方式有三种[2]，一是线形切开术（开窗术）；二是部分输卵管切除；三是输卵管切除。输卵管线形切开术（开窗术）作为治疗手术治疗异位妊娠的“金标准”[2-4]。为了局部止血，开窗后创面的电凝往往对输卵管造成创伤，成为术后输卵管阻塞的重要原因。王海波等[5]报道，对于间质部妊娠，腹腔镜手术采用切除患侧输卵管及部分宫角后缝扎是有效方法，但切除输卵管又令有生育要求的患者难以接受。

本研究应用自制腹腔镜输卵管复通钳具，对输卵管峡部、壶腹部及间质部妊娠者采用先行病灶清除，再行输卵管插管，最后端-端吻合或宫角植入的方法，更符合重建输卵管生理状态的要求。本方法在术中需要注意以下几点：①腹腔镜下、吸净盆腔积血、分离粘连、显露输卵管病灶部位，行线形切开输卵管、挤出妊娠物、局部电凝止血是必须的。②4-0可吸收线缝合病灶基底部浆膜后切除病灶或电凝后的输卵管，可以达到局部止血及拉近断端距离，有利于输卵管的吻合或植入。③基底部缝合后再行残留病灶的切除，既不出血，亦能更好的暴露输卵管断端管腔。④冲洗管自伞部进入输卵管腔内进行冲液，能够使输卵管腔扩张、变直、变短，也可冲洗管腔内残留绒毛组织。⑤输卵管吻合钳进入输卵管腔内，从体外经过吻合钳内腔直接将硬膜外麻醉导管插入输卵管腔内，既能明确输卵管是否通畅，又能以导管为支架，进行端-端吻合；若两断端距离太远，吻合打结时张力太大，可先缝合浆膜1针，打结后使两断端靠近，有利于端-端吻合。⑥输卵管间质部妊娠病灶清除后输卵管近端宫角植入方法，是在输卵管腔内插入导管前提下，直接将输卵管近端植入宫腔内，然后进行宫角部缝合，既将输卵管植入了宫腔内，又起到了止血及加固宫角的作用。

在临床实践中，笔者有如下几点体会：①输卵管壶腹部妊娠时，病灶清除后远端输卵管一般是通畅的，但近端基本上就是输卵管峡部了，其管腔紧贴在浆膜下，一般是不通的，电凝止血后更是不通的，但是切除部分后很容易看到管腔，有利于插管和吻合。②输卵管峡部妊娠时，病灶清除后近端基本上就是间质部了，若间质部插管容易，则插管后行端-端吻合，若插管不容易，则直接行输卵管宫角植入。③间质部妊娠病灶清除及输卵管插管后，宫角植入过程是很简单顺利的。④应用输卵管复通钳具时，应分清左、右侧输卵管病变，行同侧体外输卵管腔内插管，过程一般是比较顺利的，插管后再行端-端吻合或宫角植入也是比较简单的，在导管引导下，缝合1～3针即能达到对合的目的。⑤手术中局部活动性出血时，可用局部注射垂体后叶素或缝合基底部浆膜方法可以明显减少出血，利于手术操作。

本研究结果表明，该腹腔镜输卵管复通钳具能够用于输卵管妊娠病灶清除后复通，与传统腹腔镜手术方法相比，因为注重输卵管的重建，故增加了手术时间，但术后短期β-HCG下降较快，这可能是与该方法行妊娠病灶切除有关。同时，术后输卵管通液试验证明该方法术后输卵管通畅率高于传统腹腔镜手术方法，然而不足之处是术后妊娠率及再次宫外孕率由于时间短没有随访，故有待于进一步研究。

[1]周洪友,郑红枫,吕伟超,等.腹腔镜下输卵管吻合术的临床应用探讨[J].实用妇产科杂志,2010,26(3):228-229.

[2]林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管发妊娠的几个相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):663-664.

[3]周应芳.腹腔镜应用范围变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):648-650.

[4]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:347.

[5]王海波,逯彩虹,闫西红,等.包块型输卵管间质部妊娠腹腔镜手术方法探讨[J].实用妇产科杂志,2010,20(10):775-777.

32 cases report about laparoscopic fallopian repatency forceps in the application of fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection

CHU Hong,LI Fa-sheng,WU Shi-juan,et al.the Second People Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo improve the therapeutic effect of fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection under laparoscope.Methods32 cases of fallopian pregnancy inpatients with fertility requirement in 2010 were reviewed as study group.All the patients underwent fallopian end-to-end anastomosis or cornual implantation after fallopian pregnancy resection.A kind of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps was applied on the procedure.32 cases without the application of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps were chosen as control group by 1:1 paired,taken the type of fallopian pregnancy as control factor.Operation time,the post-operative change ofβ-HCG,and post-operative tubal patency rate by hysterosalpingography(HSG)were observed.ResultsOperation time was averagely（67.6±19.7）minutes in study group,and was significantly longer than the time of（43.1±16.7）minutes in control group(P＜0.01).β-HCG of the first post-operative day reduced to（35.5±14.00）%of the pre-operation.It significantly descended comparing with the rate of（43.8±16.49）%in control group(P＜0.05).Post-operative tubal patency rate was 81.3%(26/32)in study group.It was significantly higher than the rate of 56.3%(18/32)in control group(P＜0.05).ConclusionIt is feasible to apply this kind of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps on fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection under laparoscope.Comparing with traditional laparoscopic operation,it achieves better therapeutic effects although increasing operation time.

Laparoscope;Fallopian pregnancy;Fallopian recanalization;Forceps;Fallopian anastomosis;Tubal implantation

R714.22+1

A

1003—6350（2011）10—054—03

深圳市科技计划项目资助（编号：201002057）

初 虹（1977—），女，山东省莱阳市人，主治医师，本科。

2011-03-07）