维持性血液透析患者高血压状况分析

张俊峰，刘沐琴，赵 劲

（广东省公安边防总队医院血透中心，广东 深圳 518029）

维持性血液透析患者高血压状况分析

张俊峰，刘沐琴，赵 劲*

（广东省公安边防总队医院血透中心，广东 深圳 518029）

目的通过对维持性血液透析（MHD）患者血压情况以及MHD患者人群透析前、后血压与年龄、原发病和透析充分性等之间的关系进行分析，探讨MHD患者高血压的相关因素。方法分析我院118例MHD患者3个月的透析前、后平均血压与每月透析时间、服用降压药物种类、透析年限及尿毒症原发病之间的相关性。不同组间血压水平进行方差分析或t检验。结果老年组透析前后舒张压显著低于其他年龄组（P＜0.05）；原发病为糖尿病的MHD患者透析前后舒张压均显著低于慢性肾小球肾炎组和高血压病组（P＜0.05）；每月透析时间与透析后收缩压存在显著相关性（r=－0.266，P＜0.05）。结论充分透析有利于MHD患者高血压的控制，老年和糖尿病MHD患者在透析中更容易发生低血压。

尿毒症；血液透析；高血压

血液透析目前是尿毒症的最主要治疗方法之一，心脑血管并发症是透析患者死亡的最主要原因。高血压是其中最重要的危险因素之一，透析患者长期存活率与高血压的控制密切相关，控制高血压也是透析的重要目标。维持性血液透析患者血压状况与多种因素有关，而各因素在引起高血压中所起的作用存在差异，探讨各因素与高血压的关系有助于进一步认识维持性透析患者的高血压问题，并对临床治疗提供一定参考。为此，我们对维持性血液透析患者的血压状况进行了分析。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择我院血液透析中心2009年1月至2010年12月维持性血液透析3个月以上患者118例，其中男性患者83例，女性35例，年龄19～79岁，平均（52±15）岁，透析时间3～176个月，平均（33±31）个月。原发病构成：慢性肾炎74例、糖尿病17例、高血压11例、多囊肾8例、其他8例。每月透析时间5～50 h/月，平均（29±10）h/月。其中＜45岁者35例（29.7%）、45～60岁者39例（33.1%）、≥60岁者44例（37.3%）。排除合并心血管疾病、严重心力衰竭或心律失常、脑血管意外等疾病患者。

1.2 一般资料 所有患者均采用碳酸氢盐透析液，透析机型号：Braun Dialog，Fresenius 4008S和NIKKISO DBB-27；透析器：血仿膜或聚砜膜透析器（1.3～1.8 m2）。每次透析时间4～4.5 h。

1.3 试验方法 每个患者记录3个月的透析前和透析后前臂血压的平均数，并统计患者服用降压药的情况，血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为高血压。

1.4 统计方法 不同组间比较用方差分析，两组间比较用t检验，透析时间和透析年限与血压的关系采用相关分析。使用SPSS11.5统计软件统计处理。

2 结果

(1)患者中87例（73.7%）高血压，31例（26.3%）血压正常。图1为血压分布情况百分比，可见透析前收缩血压高于正常者占多数83例(73.3%)，透析前舒张压高于正常者38例(32.2%)，透析后收缩压升高76例(64.4%)，透析后舒张压升高29例(24.6%)。101例（85.6%）患者服用抗高血压药物，其中21.2%服用1种抗高血压药物，服用2种药物占44.9%，服用3种占16.1%，4种占3.4%（见图2）。118例患者中，不用服用或未服用降压药的患者中65%血压在正常水平，35%高于正常。服用降压药物的患者中，有14%血压在正常范围，86%血压仍然高于正常。其中服用1种降压药的患者中，有68%血压高于正常，服用2种降压药的患者中，有77%血压高于正常，服用3种降压药的患者中有95%的血压高于正常，服用4种降压药的患者100%血压高于正常（见图3）。

(2)3个年龄组间血压的方差分析结果见表1。透析前后舒张压存在差异，Post Hoc检验和t检验结果示＞60岁组透析前后的舒张压显著低于其他两个年龄组（P＜0.05）。

图1 透析前后高血压和正常血压的百分比

图2 服用降压药种数的百分比

图3 不同服用降压药种数的血压正常及升高百分比

表1 不同年龄组之间血压的方差分析（mmHg）

(3)不同年龄组之间的血压比较见表2。结果显示血液透析患者不同年龄组之间血压无显著差异，表明年龄不是引起血液透析患者高血压的主要因素或者影响微弱。

表2 不同年龄组之间的血压比较（mmHg）

(4)3种不同原发病之间血压的方差分析结果见表3。糖尿病肾病患者透析前后的舒张压都低于慢性肾小球肾炎和高血压患者，而其他两组之间无差异。

表3 3种原发病之间血压的方差分析（mmHg）

(5)患者每月的透析时间（h）与透析后收缩压存在相关关系（r=－0.266，P=0.04）。

(6)透析年限的长短与血压之间无相关关系。

(7)患者透析前和透析后的收缩压和舒张压无明显差异(P＞0.05)。

3 讨 论

高血压是维持性血液透析（MHD）患者最常见的并发症。MHD患者高血压发生与多种因素有关，高血容量仍被认为是起主要的因素，由于少尿或无尿，肾脏排钠能力下降，引起体内水钠潴留。容量扩张可导致血管壁增厚，增加血管阻力，也增加了血管对升压物质的反应。血管内皮功能异常也是导致MHD患者高血压的机制之一，血管内皮细胞代谢、生成、激活和释放各种血管活性物质包括内皮素（ET）、一氧化氮（NO）、前列环素和内皮衍生超极化因子（EDRF）等，在血压调节中起着重要作用。容量依赖性高血压约占50%，多见于透析期间体重增加显著者[1]，充分血液透析能清除体内过多的水分，避免钠水潴留和长期血容量过高导致的高血压，通过充分透析达到干体重能使血压将至正常或容易控制。另外，MHD患者体内某些血管活性物质过高，如ET-1和非对称性二甲基精氨酸（ADMA），ADMA是合成NO的必需物质L-精氨酸的类似物，抑制具有强大舒张血管作用的NO合成。透析能够部分清除过高的血浆ET-1和ADMA[2-3]。Ohsawa等[4]调查报道，MHD患者血压高于正常的占87%，平均血压为155/85 mmHg。本文的结果血压高于正常者占73.8%，平均146/83 mmHg，略低与国外的同类研究报道，可能与生活习惯、种族差异等因素有关，也可能与患者存在透析充分性差异有关。临床上也可见透析不充分的患者，有的血压升高不甚明显，可能与存在比较明显的酸中毒，心血管系统对升压因素的反映下降有关。

分析中可见少数患者血压难以控制，多种降压药物联合应用仍然没有理想效果。而且服降压药物种类越多者，血压控制不理想。说明多数血液透析患者，透析是控制血压的主要手段。透析不能有效控制血压者，药物往往不能发挥明显作用。

在健康人群，年龄与血压存在密切关系，但本文分析中显示血液透析患者不同年龄组之间血压无显著差异，表明年龄不是引起血液透析患者高血压的主要因素或者影响微弱。老年血液透析患者因常合并有动脉粥样硬化，糖尿病肾病也较多，老年血透患者容易出现交感神经功能和心肺-压力受体反射功能障碍及血管顺应性下降，而且随着年龄的增长，心血管及神经调节系统的障碍也越来越明显，因此老年MHD患者在透析中容易出现低血压。近来有文献认为，透析间低血压或透析后体位性低血压是影响透析患者死亡率的重要独立危险因素[5]。我们分析的结果为老年患者透析后舒张压显著下降，提示在老年患者透析过程中更应加强血压监测。

就透析患者原发病来看，慢性肾小球肾炎占67.1%，糖尿病占13.9%，高血压12.5%，不同于美国的以糖尿病为首位、高血压及动脉硬化为其次的原发病结构[6]。对血液透析患者常见的3种原发病之间的血压进行比较发现，糖尿病患者透析后舒张压下降更为明显，提示糖尿病肾病患者比慢性肾小球肾炎、原发性高血压更易发生低血压，这与糖尿病神经病变导致神经血管调节反射作用减弱有关，对此有人建议糖尿病患者采用35.5℃低温透析[7]。

在分析结果中还显示了每月透析时间与透后收缩压具有显著相关性，提示容量性高血压在本地区MHD人群结构中占主导地位，充分透析能有效改善高血压状况。结果还显示充分透析能显著降低透析患者的收缩压。临床上也可见透析不充分的患者，透析后血压往往升高也越明显。本地区的MHD患者的透析后血压，无论收缩压还是舒张压均较透前有所改善，但差异无统计学意义，而且患者的透析年限对血压无明显影响。

[1]Agarwal R.Volume-associated ambulatory blood pressure patterns in hemodialysis patients[J].Hypertension,2009,54(2):241-247.

[2]Tomic,Galesic K,Markota I.Enclothelin-1 and nitric oxide in patients on chronic hemodialysis[J].Ren Fail,2008,30(9):836-842.

[3]Jocobi J,Tsao PS.Asymmetrical dimethylarginine in renal diaease limits of variation or varition limits？A systematic review[J].Am J Nephrol,2008,28(2):224-237.

[4]Ohsawa M,Kato K,Itai K,et al.Cardiovascular risk factors in hemodialysis patients:results from baseline data of kaleidoscopic approaches to patients with end-stage renal disease study[J].J Epidemiol,2005,15(3):96-105.

[5]Shoji T,Tsubakihara Y,Fujii M,et al.Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients[J].Kidney Int,2004,66(3):1212-1220.

[6]US Renal Data System.USRDS 2003 annual data report,national institutes of health,national institute of diabetes and digestive and kidney diseases[R].Bethesda,MD,2003.

[7]Galli CN,Lopez M,Beresan H,Elbert A.Effect of the temperature of the dialysis bath in diabetics[J].Medicina(B Aires),2004,64(6):487-491.

Survey of blood pressure of maintenance hemodialysis patients

ZHANG Jun-feng,LIU Mu-qing,ZHAO Jin.Guangdong Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Frontier Armed Police Forces,Shenzhen 518029,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the relations among blood pressure,age,primary disease and adequacy of hemodialysis in maintenance hemodialysis(MHD)patients,as well as to find out factors on which impact the blood pressure of MHD patients.MethodsTo select 118 cases of MHD more than 3 months,grouped by age,primary disease,dialytic-hours/month,measure their systolic pressure and diastolic pressure before and after hemodialysis in 1 to 3 months,calculated the average value and analysis relations.ResultsThe pre-dialytic diastolic pressure and post-dialytic diastolic pressure of aged group were significantly lower than those in other age groups(P＜0.05);The pre-dialytic diastolic pressure and post-dialytic diastolic pressure of diabetes group were significantly lower than those in chronic glomerular nephritis group and hypertension group(P＜0.05).There was a significant negative correlation between post-dialytic systolic pressure and dialytic-hours/month(r=-0.266,P＜0.05).ConclusionAdequate hemodialysis will make the blood pressure of maintenance hemodialysis patients better controlled.The aged patients and diabetes patients have a tendency of intradialytic hypotension complication.

Uremia;Hemodialysis;Hypertension

R544.1

A

1003—6350（2011）10—051—03

张俊峰（1977—），男，湖北省武汉市人，医师，学士。

*通讯作者：赵 劲。E-mail:zhaojin.chn@foxmail.com

2011-03-07）