维持性血液透析患者透析相关性高血压的变化及其影响因素分析

张 妍，陈孟华

(1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750001；2.宁夏医科大学附属医院肾内科，宁夏 银川 750004)

维持性血液透析患者透析相关性高血压的变化及其影响因素分析

张 妍1，陈孟华2*

(1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750001；2.宁夏医科大学附属医院肾内科，宁夏 银川 750004)

目的调查我院维持性血液透析患者透析相关性高血压的发生率，并分析其影响因素。方法选择维持性血液透析患者80例，将入选的患者根据年龄分为3组：⑴Ⅰ组：年龄＜45岁，22例；⑵Ⅱ组：45～65岁，28例；⑶Ⅲ组：年龄＞65岁，30例。对全部研究对象2010年7月1日至12月31日共4 899例次的透析资料进行分析，探讨年龄、透析过程平均心率、透析前平均动脉压(PreMAP)、透析间期体重增长率(IDWG%)、血红蛋白(HGB)、血清甲状旁腺激素(iPTH)、重组人促红细胞生成素(EPO)使用情况与透析相关性高血压的关系。结果①全部4 899例次透析中，共出现94例次高血压，其发生率1.9%。44例次透析相关性高血压发生在透析结束后(46.8%)，其次为透析开始后1 h(31.9%)、2 h(13.8%)、3 h(7.4%)。②Ⅰ组患者的透析相关性高血压发生率显著高于Ⅱ组、Ⅲ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。③发生透析相关性高血压的例次，其PreMAP显著低于未发生透析相关性高血压例次(P＜0.01)；其透析过程平均心率、iPTH、接受ESA治疗(%)、IDWG%高于未发生透析相关性高血压例次(P＜0.05)。④Logistic回归分析：透析相关性高血压的发生与透析过程平均心率、IDWG%、接受ESA治疗(%)正相关，而和PreMAP负相关。结论我院维持性血液透析患者透析相关性高血压的发生率为1.9%。透析相关性高血压受多种因素影响，透析过程心率越快、IDWG%越多、PreMAP越低，越容易出现透析相关性高血压。

维持性血液透析；透析相关性高血压

高血压是维持性血液透析(MHD)患者最常见的并发症。解放军肾脏病专业协作组对我国28个省市44家医院2001例血液透析患者的流行病学资料显示：高血压的发病率81.51%，控制率58.98%[1]。高血压是血液透析患者预后的重要危险因子。而单次血液透析过程中透析相关性高血压的发生不仅给患者带来痛苦及额外的风险，而且也影响着透析患者的依从性、透析充分性和远期存活率。本研究旨在总结我院维持性血液透析患者透析相关性高血压的发生率，探讨年龄、透析过程平均心率、透析前平均动脉压(PreMAP)、透析间期体重增长率(IDWG%)、血红蛋白(HGB)、血清甲状旁腺激素(iPTH)、重组人促红细胞生成素(EPO)使用情况与透析相关性高血压的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 截至2010年7～12月在宁夏医科大学附属医院肾脏内科血液透析室进行维持性血液透析治疗3个月以上的患者80例，并剔除只能经下肢进行测量血压者。将入选的患者根据年龄分为3组：Ⅰ组：年龄＜45岁，22例；Ⅱ组：45～65岁，28例；Ⅲ组：年龄＞65岁，30例。

1.2 研究方案 回顾全部研究对象80例共4 899例次的透析资料，详细记录透析过程中各项观察指标，包括：①透析前后收缩压(SBP)和舒张压(DBP)、透析过程后1 h、2 h、3 h血压、心率；②透析前、后体重，干体重；③EPO使用情况：接受EPO治疗(%)、EPO治疗剂量(U/W)；④透析前和后血尿素氮、血钠、血钙、血磷、血HGB、iPTH、每次透析时间、超滤量。并计算：①平均动脉炎(MAP)=(SBP-DBP)/3+DBP；②透析过程平均心率=透析过程后1 h、2 h、3 h心率之和/3；③透析间期体重增长量(IDWG)(kg)=本次透析前体重－前一次透析后体重，IDWG%(%)=(本次透析前体重－前一次透析后重)/干体重×100%；④透析充分性指标：根据Daugirdas公式[2-3]计算尿素清除率(spKT/V)，spKT/V=-Ln(R–0.008t)+(4–3.5R)×(△BW/BW)，R为透析后血清尿素氮浓度(μmol/L)/透析前血清尿素氮浓度(μmol/L)，t为透析时间(h)，△BW为超滤量(kg)，BW为透析后体重(kg)。

1.3 观察指标

1.3.1 血压的测量 使用血液透析室的台式水银柱血压计(上海医疗设备厂XJ11D型，袖带宽14.0cm，气囊长22.5cm)进行患者血压的测量。测量者严格按照《诊断学》第7版所述标准方法测血压：安静环境下，被检者右上臂与其心脏平面同高，袖带气囊中部对准肱动脉，紧贴缚于上臂，袖带下缘距肘窝2cm，听诊器置于肘窝肱动脉搏动最强点处，听诊血压按Korotkoff分期法，第1期为收缩压，第5期为舒张压。

1.3.2 高血压评价标准 按照美国高血压的预防、检查、评估和治疗全国联合委员会第7次报告(JNCⅥ)对成年人高血压分期的建议：正常血压为＜120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg可诊断为高血压[4]。

1.3.3 透析相关性高血压的诊断标准 透析过程中有任何一次MAP升高≥30 mmHg伴SBP≥160 mmHg和(或)DBP≥95 mmHg，则认定是透析相关性高血压。

1.4 统计学处理 采用SPSS软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；组间率的比较采用χ2卡方检验；相关分析采用pearson相关分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 透析相关性高血压的发生率及其与透析时间的关系 全部4 899例次透析中，共出现94例次高血压，其发生率1.9%。在透析过程中，44例次透析相关性高血压出现在透析结束后(46.8%)，其次为透析开始后1 h(31.9%)、2 h(13.8%)、3 h(7.4%)。见表1。

表1 透析相关性高血压发生的情况

2.2 透析相关性高血压发生率与年龄的关系与Ⅱ组、Ⅲ组相比较，Ⅰ组透析相关性高血压发生率显著高于Ⅱ组、Ⅲ组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见图1。

图1 透析相关性血压发生率与年龄的关系

2.3 透析相关性高血压与影响因素的关系 与未发生透析相关性高血压的例次相比较，发生透析相关性高血压的例次，其透析前平均动脉压显著低于未发生透析相关性高血压例次(P＜0.01)；其透析过程平均心率、血清iPTH、接受EPO治疗(%)高于未发生透析相关性高血压例次(P＜0.01)；其IDWG%高于未发生透析相关性高血压例次(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较（±s）

表2 两组临床指标比较（±s）

注：与未发生透析相关性高血压比较，◆P＜0.05，◆◆P＜0.01。

项目 透析相关性高血压(n=94次)未发生透析相关性高血压(n=4805次)透析过程平均心率透析前平均动脉压IDWG%透析前血钠透析前血钙透析前血磷透析后血钠透析后血钙透析后血磷iPTH HGB spKt/V接受EPO治疗(%)EPO治疗剂量(U/76±11◆◆73±9 87±10 ◆◆103±12(4.1±1.5)%◆(3.2±1.3)%139.35±1.98◆140.23±1.85 2.23±0.352.24±0.16 1.98±0.692.06±0.62 141.2±0.35140.2±0.28 2.24±0.092.25±0.07 0.83±0.120.85±0.13 763.6±71.3 ◆◆353.5±68.7 100.32±11.2◆110.03±10.2 1.35±0.331.42±0.30 97.0%(91/94)◆◆78.3%(3762/4805)W)9113.2±2361.38836.5±1987.2

以透析过程平均心率、透析前平均动脉压、IDWG%、EPO使用情况、HGB、透析前血钠、钙、磷、透析后血钠、钙、磷、iPTH、Kt/v作为影响血压变化的相关因素，对两组进行单因素Logistic回归分析，结果显示：透析相关性高血压的发生与透析过程平均心率、IDWG%、接受EPO治疗(%)正相关，而和透析前平均动脉压负相关。见表3。

表3 透析相关性高血压多因素分析

3 讨论

透析相关性高血压是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。本研究发现单次血液透析过程中透析相关性高血压发生率为1.9%，全部4 899例次透析中，共出现94例次高血压，其中44例次透析相关性高血压出现在透析结束后(46.8%)，其次为透析开始后1 h(31.9%)、2 h(13.8%)、3 h(7.4%)，与文献报道相符[5-6]。另外，Ⅰ组患者的透析相关性高血压发生率为3.4%，Ⅱ组患者的透析相关性高血压发生率为1.6%，Ⅲ组患者的透析相关性高血压发生率为1.9%，与Ⅱ组、Ⅲ组相比较，Ⅰ组透析相关性高血压发生率显著高于Ⅱ组、Ⅲ组，差异有统计学意义(P＜0.01)。这表明青年人比老年人更易出现透析相关性高血压，该研究结果与Mark等[7]的报道相一致。这是因为：①超滤时青年人交感神经活性亢进更为明显。②老年患者往往存在左室功能减弱、左室肥厚等，导致心室顺应性降低从而对容量变化的代偿能力下降，血管钙化导致血管顺应性下降也较年轻者更为严重，故血压更易降低。

透析相关性高血压与多种因素有关[8]，本研究对透析前、后和透析过程中的各项观察指标进行回顾性分析，与未发生透析相关性高血压的例次相比较，发生透析相关性高血压的例次，其透析前平均动脉压显著低于未发生透析相关性高血压例次(P＜0.01)；其透析过程平均心率、血清iPTH、IDWG%、接受EPO的治疗率(%)均高于未发生透析相关性高血压例次，而血HGB水平低于未发生透析相关性高血压例次，差异均具有显著性。Logistic回归分析结果进一步显示：透析相关性高血压的发生与透析过程平均心率、IDWG%、接受EPO治疗(%)正相关，而和透析前平均动脉压呈负相关。说明：①容量负荷、心输出量、交感神经系统、促红细胞生成素的使用在透析中高血压的病理生理中发挥作用；②发生透析相关性高血压的患者倾向于有明显的贫血、透析不充分、钙磷代谢紊乱明显或使用的EPO剂量较大；③合并存在微炎症反应、营养不良及明显的甲状旁腺功能亢进，此时体内一些炎症因子水平发生变化，如IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子等，这些炎症因子可改变内皮细胞的功能及血管壁的弹性或者改变患者的内分泌及交感神经活性，从而影响患者血压。

虽然透析相关性高血压发病机制涉及多方面因素，但容量负荷仍然是主要病因，容量超负荷可能通过炎症的间接作用导致动脉硬化程度加重。研究发现：透析过程中容易发生高血压的患者往往与透析间期体重增加过多有关[9]。Cheng等[10]研究发现：容量超负荷可导致内皮功能损伤。内皮细胞功能障碍所引起的一氧化氮/内皮素-1(NO/ET-1)异常是透析过程中发生高血压的直接原因[11]。因此，在接受维持性血液透析的患者，当透析中细胞外液量增加、心输出量和总外周血管阻力升高、血管张力不能对增加的血容量进行相应调节以及水、钠潴留等因素，都会导致透析相关性高血压的发生。因心率受交感神经兴奋性影响，它可以部分反映体内交感神经的活性情况，故提示交感神经系统活性增强对于血液透析患者的高血压有着一定作用[12]。这提示我们，在临床实践中，对于透析相关性高血压的患者，要关注此类患者的容量控制，做好患者宣教，指导患者适当控制水钠摄入，必要时再次评估干体重。

EPO的问世对MHD并发贫血的治疗以及提高生活质量起了积极的推动作用，但同时随着血细胞比容的增加也带来了一些严重的副作用，包括使高血压患者血压进一步恶化。目前尚无研究表明EPO与透析过程发生的高血压直接相关，但已有研究表明接受EPO治疗的血透患者，30%～70%发生高血压或原有高血压加重[13]。本研究发现：透析相关性高血压的发生与接受EPO治疗(%)正相关。目前已证实EPO受体存在于血管内皮细胞中，故透析相关性高血压的发生与EPO引起红细胞压积上升、血黏度增加、血管内皮ET-1释放等有关。给予单剂量(100 U/kg)的EPO，可使平均动脉压增加，平均动脉压的升高与血浆内皮素和前内皮素的比值增加、胞浆内钙离子浓度增加以及NO抵抗有关。

综上所述，单次血液透析过程中透析相关性高血压的发生受多种因素影响，其中透析过程心率越快、IDWG%越多、透析前平均动脉压越低，越容易出现透析相关性高血压。

[1]中国人民解放军肾脏病专业协作组.2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血的治疗状况[J].中国血液净化,2005,4(5):235-238.

[2] Daugirdas JT.Seeond generation logaritlunic estimates of single-Pool Variable volume Kt/v:An analysis of error[J].J Am Soe NePhrol,1993,4(5):1205-1213.

[3]Gotch FA,Sargent JA.A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study(NCDS)[J].Kidney Int,1985,28(3):526-534.

[4]Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et al.Seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment.of High Blood Pressure[J].Hypertension,2003,42(6):1206-1252.

[5]Dorhout Mees EJ.Rise in blood pressure during hemodialysis-ultrafiltration:a“paradoxical”phenomenon？[J].Int J Artif Organs,1996,19(10):569-570.

[6]Charles C,Guillaume J.Intradialytic hypertension:it is time to act[J].Nephron Clin Pract,2010,115(3):c182-c188.

[7]Mark R,Orrin B,Servilla KS,et al.Age-related blood pressure patterns and blood pressure variability among hemodialysis patients[J].Clin JAm Soc Nephrol,2008,3(5):1407-1414.

[8]Inrig JK.Intradialytic hypertension:a less-recognized cardiovascular complication of hemodialysis[J].Am J Kidney Dis,2010,55(3):580-589.

[9]戴 兵,梅长林.透析高血压的发病机制及治疗进展[J].中国血液净化,2007,6(1):5-7,16.

[10]Cheng LT,Gao YL,Qin C,et al.Volume overhyration is related to endothelial dysfunction in continuous ambulatory dialysis patients[J].Perit Dial Int,2008,28(4):397-402.

[11]Chou KJ,Lee PT,Chen CL et al.Physiological changes during hemodi alysis in patients with intradialysis hypertension[J].Kidney Int,2006,69(10):1833-1838.

[12]Locatelli F,Cavalli A,Tucci B.The growing problem of intradialytic hypertension[J].Nat Rev Nephrol,2010,6(1):41-48.

[13]李秀季,黄 雯.血液透析过程相关性高血压[J].中国血液净化,2009,8(10):560-562.

Intradialytic hypertension of changes in patients with maintenance hemodialysis and the analysis of influence factors

ZHANG Yan,CHEN Meng-hua.Department of Nephrology,the Affiliated Hospital to Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,Ningxia,CHINA

ObjectiveTo investigate the incidence of intradialytic hypertension and its influence factors in patients with maintenance hemodialysis.Methods80 hemodialysis patients were enrolled in the study,and divided into three groups:Ⅰgroup:22 cases,age＜45;Ⅱgroup:28 cases,45≤age＜65;Ⅲ group:30 cases,age＞65.Intradialytic hypertension events were recorded in 4899 dialysis visits of all the subjects from July 1th,2010 to December 31th,2010.Patients’age，average heart rate of intradialysis,IDWG%,HGB,state of EPO treatment were recorded.The influence factors on intradialytic hypertension events were analyzed.ResultsIn 4899 dialysis visits,there were 94 cases of hypertension,the incidence of intradialytic hypertension was 1.9%.44 cases of intradialytic hypertension were after the end of dialysis(46.8%),followed by one-hour after the start of dialysis(31.9%),two-hour(13.8%),three-hour(7.5%).The incidence of intradialytic hypertension were significantly higher inⅠgroup than that inⅡgroup and Ⅲ group(P＜0.05).PreMAP were significantly lower in cases of intradialytic hypertension than that in none-cases of intradialytic hypertension(P＜0.01);average heart rate of intradialysis,iPTH,treatment with EPO,IDWG%were higher in cases of intradialytic hypertension than those in none-cases of intradialytic hypertension(P＜0.05).The incidence of intradialytic hypertension was positively correlated with average heart rate of intra-dialysis,IDWG%,and treatment with EPO;while negatively with PreaMAP.ConclusionThe incidence of intradialytic hypertension was 1.9%in our hemodialysis center.Intradialytic hypertension was influenced by many factors.Intradialytic hypertension were more prone to occurred in faster average heart rate of intra-dialysis,higher IDWG%and lower Pre-MAP.

Maintenance hemodialysis;Intradialytic hypertension

R544.1

A

1003—6350（2011）10—047—04

张 妍（1975—），女，辽宁省抚顺市人，在读硕士研究生。

*通讯作者：陈孟华。E-mail:nxchenmh@163.com

2011-03-02）