支气管肺泡灌洗治疗社区获得性肺炎 30例疗效观察

2011-01-15解放军第324医院呼吸内科重庆400020郭芮伶李文碧

陕西医学杂志 2011年1期

解放军第324医院呼吸内科(重庆400020) 潘峰郭芮伶李文碧陈倩

解放军第324医院呼吸内科(重庆400020) 潘峰郭芮伶李文碧陈倩

目的:探讨支气管肺泡灌洗术治疗社区获得性肺炎的疗效。方法:将60例社区获得性肺炎随机分为治疗组和对照组。每组各30例,对照组给予常规抗感染、祛痰、体位引流、支持治疗,治疗组在对照组治疗的基础上行经纤支镜肺泡治疗术。观察两组患者的临床症状、体征改善情况以及胸部X线下病变吸收情况。结果:治疗组临床症状缓解快、住院时间缩短、无严重并发症发生。结论:支气管肺泡治疗术治疗社区获得性肺炎疗效较好。

社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一,严重者可导致脓毒症,并发多器官功能衰竭而迅速发生死亡。近年来,由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,导致部分病例药物治疗效果不佳。我院于2008年 1月至2010年 1月通过支气管镜肺泡灌洗术治疗社区获得性肺炎 30例,取得了满意疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料本组选择社区获得性肺炎患者60例,其中治疗组:30例 (男 23例 ,女 7例 ),平均年龄54.3± 16.0岁,肺炎严重程度评分(CURB-65)[2]2.97±0.85分。对照组:30例(男 21例 ,女 9例 ),平均年龄53.2±17.5岁,肺炎严重程度评分 (CURB-65)2.80±0.81分。两组患者均符合入选标准[1]:①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性音。 ④ WBC＞ 10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上①～ ④项中任何 1项加第⑤项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。且不符合排除标准:①一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者。②有精神不正常,不能配合检查者。③有慢性心血管疾病,如不稳定性心绞痛、近期(3～6个月 )急性心肌梗死、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病(检查前血压仍高于 160/100mm Hg)、动脉瘤等。④伴有严重呼吸衰竭,需立即机械通气者。⑤麻醉药物过敏,不能用其它药物代替者。⑥有严重出血倾向及凝血机制障碍者。并在年龄、性别、严重程度评分(CURB-65)等方面经统计学处理无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

2 治疗方法两组均给予抗感染、祛痰、体位引流、支持等常规治疗,治疗过程中根据痰培养药敏实验调整抗生素。治疗组在此基础上,进行经纤支镜支气管肺泡灌洗,根据患者痰液及排痰情况,每周行 1～ 3次。使用Olypus-BF-P40纤维支气管镜,按常规进行术前准备,鼻导管吸氧,经鼻或口置入纤支镜到达要灌洗的叶、段支气管。将纤支镜前端嵌入肺叶、段支气管开口,负压吸引炎性分泌物,并收集行细菌培养[3]。使用喷洒管经纤支镜活检孔推注生理盐水 20m l至肺段,用50～ 100mm Hg负压吸引至灌洗瓶中,反复 4～ 6次,灌洗总量 150～ 300m l。在有痰栓形成的病例,用纤支镜前端轻轻推动痰栓,使其松动,然后用纤支镜活检孔对准痰栓加大吸引,连同纤支镜将痰栓一起取出,或使用活检钳分次取出痰栓[4]。若有黏膜出血使用 0.01%肾上腺素局部喷洒。整个灌洗过程中行心电监护,严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。 30例患者灌洗过程均顺利,无大咯血、气胸、严重紫绀等情况发生。

3 疗效评定治愈:体温正常,症状体征消失,白细胞计数正常,胸部 X线片或 CT提示病灶完全吸收。好转:体温正常,症状体征明显减轻,白细胞计数基本正常,胸部X线片或CT提示病灶部分吸收。无效:体温反复,症状体征无明显减轻,白细胞计数无明显变化,胸部X线片或 CT提示病灶无吸收或增加。

4 统计学处理本组使用 SPSS13.0统计软件进行数据处理,计量资料以(±s)表示,组间资料采用独立样本t检验,计数资料采用i2检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结果

1 两组患者临床指标比较见表1。治疗组体温恢复正常时间、咳嗽消失时间、白细胞恢复正常时间、胸片吸收时间以及住院天数均较对照组短(P＜0.05)。

表 1 两组患者主要临床指标比较(±s,d)

组别 n 体温正常咳嗽消失白细胞正常胸片吸收住院天数对照组治疗组30 30 3.4±1.8 2.3±1.3 10.4±3.9 8.4±3.2 7.4±2.9 5.8±2.9 12.4±3.5 10.4±3.6 13.3±3.8 11.2±4.0

2 两组临床疗效比较见表2。治疗组治愈率、有效率明显高于对照组(P＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

3 不良反应治疗组灌洗术中出现一过性血氧饱和度下降 9例,经纤支镜活检孔给氧后迅速好转。灌洗术后出现痰中带血 6例、咳嗽症状加重 4例、声音嘶哑2例,经对症治疗后缓解。

讨论

社区获得性肺炎是由多种病原菌引起的肺部化脓性炎症,常累及肺叶、段形成炎性肺实变。常规治疗措施主要是全身应用抗生素、体位排痰等。但由于感染导致支气管黏膜充血、水肿、气管痉挛,分泌物和致病菌不能及时清除,同时因痰栓形成导致气管阻塞、肺实变,病变部位含气组织减少,无法通过咳嗽产生有效的排痰气流,导致分泌物和致病菌更加难以排除。再者因肺实变后血供减少,肺组织及分泌物中的抗生素难以达到有效浓度,往往导致感染难以控制[5,6]。我们在常规治疗基础上应用纤支镜肺泡灌洗,结果治疗组咳嗽、体温、白细胞计数、胸部X线片等指标恢复时间均明显短于对照组,住院时间治疗组亦短于对照组。从临床疗效对比来看,治疗组临床疗效优于对照组。其优点:①直视下操作,能深入病变部位准确地清除气道内分泌物、痰栓、坏死组织,解除梗阻,有利于引流。阻断痰液阻塞-炎症加重-痰液雍滞的恶性循环[7]。治疗组中有12例经检查发现有明显痰栓形成,严重阻塞气管,患者表现为干咳或痰少,经灌洗后排痰明显增加。②用生理盐水灌洗能稀释炎性分泌物,并通过吸引迅速排除,起到了引流的目的,减轻细菌毒素反应,有利于炎症吸收。③通过局部的反复冲洗刺激支气管黏膜,可增强患者咳嗽反射,有利于小气道痰液排出[8]。④可留取深部痰液标本,避免了上呼吸道的细菌对标本的二次污染,使药敏实验结果更准确,为选用、调整抗生素提供可信的依据[9]。⑤可根据痰培养药敏结果选用抗生素行病灶部位局部灌洗,提高局部药物浓度,增强抗感染效果[10,11]。

文献报道经纤支镜肺泡灌洗术发生严重并发症的概率是 0.35%,尚未见直接由于支气管肺泡灌洗引起的死亡资料报告[12]。本研究治疗组30例患者在灌洗术中均有呛咳、憋闷等不适,但均能耐受,无严重并发症发生。我们认为术前准备充分、术中麻醉好、操作娴熟轻柔加上术中、术后严密监测可以有效地减少并发症的发生。

总之,在常规治疗基础上应用支气管肺泡灌洗治疗社区获得性肺炎,能显著缩短病程,提高治疗效果。且操作方便、安全,值得推广。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-654.

[2] 曹彬,蔡柏蔷.欧洲成人下呼吸道感染诊治指南 [J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):717-718.

[3] 何积银,杨德昌.支气管肺泡灌洗的临床应用 [J].陕西医学杂志,1994,23(9):554-555.

[4] 李锐,于江丽.纤维支气管镜下综合治疗脑外伤并发肺炎 110例体会 [J].陕西医学杂志,2005,34(5):558-559.

[5] 李强.呼吸内镜学 [M].上海:上海科技出版社,2003:315-318.

[6] 刘昌起.呼吸疾病治疗学 [M].天津:天津科学技术出版社,2000:95-96.

[7] 刘长庭.现代纤维支气管镜诊断治疗学 [M].北京:人民军医出版社,1997:220-221.

[8] 康娟,刘义.支气管肺泡灌洗术治疗炎性肺实变的疗效分析 [J].中国医药导报,2009,6(3):167.

[9] 张杰,张洪玉.肺部感染的病源学诊断方法[J].中国内镜杂志,1998,4(6):60-63.

[10] 向镜芬,曾锋.经纤维支气管镜治疗大面积肺部感染[J].中国医疗前沿 ,2007,2(16):62.