重症急性胰腺炎病人早期经内镜鼻胰管治疗的护理

夏桂芬，缪 林，范志宁

重症急性胰腺炎病人早期经内镜鼻胰管治疗的护理

夏桂芬，缪 林，范志宁

重症急性胰腺炎（SAP）是消化系常见的急重症，其发病急、病情重、并发症多、病死率高。近年来对胆源性重症急性胰腺炎早期内镜治疗已成共识［1，2］，但对非胆源性重症急性胰腺炎内镜治疗价值仍有争议。我科2007年3月—2009年6月对24例非胆源性重症急性胰腺炎早期行鼻胰管引流（endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD）病人，与同期15例非胆源性重症急性胰腺炎未行鼻胰管引流病人做比较，旨探讨鼻胰管引流的临床价值和护理。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ENPD组24例：男11例，女13例，年龄31岁～78岁，平均54.5岁，经B超、CT或MR检查明确合并胆囊结石6例。对照组15例：男7例，女8例，年龄29岁～73岁，平均51.7岁。所有病人均符合中华医学会外科学会胰腺外科组制定的关于急性胰腺炎的诊断标准［3］。

1.2 方法 所有病人入院后均给予禁食、胃肠减压、抗生素、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性等处理，ENPD方法：将十二指肠镜插入十二指肠降部，寻找乳头，插管至胰管，插入导丝，沿导丝置入鼻胰管引流。

1.3 统计学方法 应用SPSS 10.0统计分析软件对数据进行统计学分析。采用t检验、χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

ENPD组24例，鼻胰管引流全部成功，无一例发生操作相关的并发症。经内镜鼻胰管引流时间为（11.2±3.6）d，前7 d胰液引流量分别为（160.3±36.5）mL、（220.6±58.2）mL、（423.3±76.8）mL、（610.2±82.1）mL、（780.7±84.3）mL、（635±72.3）mL、（563.2±62.4）mL。两组腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、住院天数、费用及死亡率见表1。

表1 ENPD组和对照组术后情况比较

3 护理

3.1 术前准备 严密观察病人意识、生命体征、腹部体征变化。给予禁食、胃肠减压、静脉输注抗生素、质子泵抑制剂、抑制胰液分泌和胰酶活性药物等治疗，补充营养及纠正水、电解质紊乱，并正确记录出入液量。术前10 min肌肉注射药物抑制胃肠蠕动，松弛Oddi氏括约肌。对精神紧张者可用安定。

3.2 做好心理护理 对于新的治疗方法，病人既期待手术，又有疑虑，担心手术是否安全有效，所以治疗前应向病人及家属解释，介绍治疗的安全性、优缺点及注意事项，以取得较好的合作。由于大部分病人是在清醒状态下接受治疗，所以术前应向病人说明插管的大概操作程序及插管后可能出现的恶心、咽痛等不适症状。详细做好解释工作，消除病人恐惧心理，使其有良好的心理状态配合治疗，这是决定治疗是否成功的重要条件。

3.3 术中配合 术中要熟悉医师每一步操作步骤，配合要默契，动作要轻巧。在胰管造影时推注造影剂的量和速度一定要掌握好，推注造影剂后要回抽，以减少医源性急性胰腺炎的发生。术中应时刻注意医生的意图，在更换导丝导管时动作要轻柔，避免导管导丝脱落。在整个过程中应密切观察生命体征，注意脉搏、血压、呼吸及意识的变化。

3.4 术后 术后继续观察病人面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并认真记录；观察有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等情况，如有不适及时报告医师进行处理。①鼻胰管的固定采用体外三重固定，即鼻翼处固定、耳旁固定加床边固定。注意引流管在体外的长度，留有床上翻身、大小便等活动余地，叮嘱病人勿牵拉引流管，防止脱出。引流袋应低于床边位置固定，与引流管连接处也要固定牢靠，防止引流管脱离致引流液流失造成记录量不准及污染被服。②保持鼻胰管通畅，由于鼻胰管管径较细，易于打折，而且一旦打折，管腔不能再恢复至正常的通畅状态，所以在更换引流袋、体外固定引流管时要特别小心。③引流液的观察：每日准确记录引流液量、颜色、性状。正常胰液无色透明，胰腺炎急性期可稍混浊，胰液引流量大于200 mL/d，病程5 d～7 d为分泌高峰，最多可达1 000mL，7 d后逐渐减少，10 d左右拔管。④术后饮食护理：胰腺炎病人引流术后仍需禁食，待血尿淀粉酶正常、腹痛消失、体温正常、血常规正常后可给予低脂饮食，若术后10 d上述指标仍未正常，病人肠功能恢复，可考虑置入空肠营养管给予鼻饲饮食。⑤注意听取病人的不适主诉，通过密切观察病情变化达到及时预防和治疗并发症的目的。每日口腔护理1次，禁食病人经常清水漱口，以湿润口腔，口唇可涂以润唇膏，防止口唇干裂。少数允许进食病人担心吞咽导致导管脱出而不敢进食，此时应耐心向其解释正常吞咽不会发生导管脱出，鼓励病人少量多餐，以增强机体抵抗力，争取早日康复。

4 讨论

4.1 SAP早期ENPD治疗的价值 一般认为SAP的发生与胆总管胰管共同通道（或称总胆胰管）有关，最常见的原因（60%～80%）是胆结石和酗酒［4］。胆结石诱发的急性胰腺炎（即胆源性急性胰腺炎）常被认为是结石进入胆总管胰管共同通道形成嵌顿，或相应的结石在通过总胆胰管时虽未形成嵌顿，但引起局部组织炎症反应或水肿肿胀所致。胆总管胰管共同通道梗阻可导致胆汁反流入胰管，激活胰酶而引起急性胰腺炎，这就是“胆汁反流－－共同通道理论”。这一理论不能解释许多无胆总管胰管结石嵌顿或梗阻病人发生急性胰腺炎。本组ENPD组中6例明确有胆囊结石，但无一例有胆总管胰管结石或胆总管扩张。无论有无胆结石病变，所有急性胰腺炎病人最初的胰管引流液虽然浑浊，但均未发现混有明显的胆汁。Lerch等［5］实验表明，单独结扎胰管和结扎总胆胰管都可引起急性胰腺炎，而且病变严重程度亦类似。这一结果提示胰管梗阻，特别是胰管压力升高才是急性胰腺炎发生的一个主要环节。许多非胆石原因所致的急性胰腺炎，可能就是通过这个环节发挥作用的。因此，在常规禁食、抗炎、抑制胰液分泌等治疗的同时，行ENPD。本研究ENPD组平均腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、平均住院天数、平均费用及死亡率均明显低于对照组，说明ENPD解除胰管高压，有助于病情的恢复。有研究表明，胆总管胰管或胰管梗阻时间与胰腺坏死程度以及预后密切相关，解除梗阻可阻止胰腺坏死进一步发展，而且解除梗阻时间越早则预后越好［6］。Beger等［7］发现急性胰腺炎病程超过4 d～5 d，胰腺将发生不可逆性坏死。故早期迅速解除胰管梗阻，特别是解除胰管高压状态在急性胰腺炎治疗中具有重要意义［8］。日本将鼻胰管引流列为急性胰腺炎内镜治疗指南［9］。本研究ENPD组内镜治疗时间均在发病后24 h内，这也本研究取得较好效果原因之一。

4.2 减少术后并发症的发生 ①护师应熟悉手术的每一步骤，所需物品准备齐全，做到与操作医师之间的默契，尽可能缩短手术时间，防止乳头水肿。②注入造影剂的量不宜过多，压力不宜过大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈，最好在透视下注入造影剂，一旦发现一、二级胰管充盈应停止再注药。胆管注入造影剂的量也应根据胆管扩张程度因人而异。③术中应注意无菌操作，各种器械应注意消毒。④注意电凝、电切合理应用。出血较多时，可以电凝止血，也可局部喷凝血酶（500 U凝血酶＋40mL蒸馏水）。⑤术后加强抗感染。

［1］ Moretti A.A meta-arnalysis：Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of cute biliary pancreatitis？［J］.Digestive and Liver Disease，2008，40：379-385.

［2］ 缪林，范志宁，季国忠，等.急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗52例［J］.世界华人消化杂志，2004，12（8）：2006-2008.

［3］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺诊治指南［J］.中华外科杂志，2007，45：727-729.

［4］ Steer ML.Pathogenesis of necrotizing pancreatitis［J］.Problems in General Surgery，1996，13（4）：1.

［5］ Lerch MM，Saluja A，Runzi M，et al.Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the opossum［J］.Gastroenterology，1993，104：853.

［6］ Acosta JM，Rossi R，Galli OM，et al.Early surgery for acute gallstone pancreatitis：Evaluation of a systematc approach［J］.Surgery，1978，83：370.

［7］ Beger HG，Mayer J.Natural course of acute pancreatitis［J］.World J Surg，1997，21：130.

［8］ Shinozuka N，Okada K，Torri T，et al.Endoscopic pancreatic duct drainage and stenting for acute pancreatitis and pancreatic cyst and abscess［J］.J Hepatobiliar Pancreat Surg，2007，14（6）：569-574.

［9］ Amano H，Takada T，Isaji S，et al.Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis［J］.J Hepatobiliar Pancreat Surg，2009，12：Epub ahead of print.

Nursing care of patients with severe acute pancreatitis treated by early nasopancreatic duct per endoscope

Xia Guifen，Miao Lin，Fan Zhining（Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210011 China

1009-6493（2011）12C-3372-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.36.040

夏桂芬，女，护士长，副主任护师，本科，工作单位：210011，南京医科大学第二附属医院；缪林（通讯作者）、范志宁工作单位：210011，南京医科大学第二附属医院。

2010-11-02）

（本文编辑 寇丽红）