阑尾黏液性肿瘤6例临床病理分析

杨 军 叶 英 张丽娥 郑样贞 赵 斌

阑尾黏液性肿瘤比较少见，且病灶隐匿，临床无典型表现，其肿瘤组织形态学与肿瘤生物学行为亦不甚一致，良恶性诊断有一定困难，容易发生漏诊、误诊。我院自2006年12月至2010年12月，收治阑尾黏液性肿瘤6例，现对其临床病理及免疫组化特点进行回顾性分析，以为其诊断、鉴别诊断及评价预后提供依据。

1 资料与方法

2006年12月至2010年12月，本院共收治阑尾黏液性肿瘤6例，复查所有病例的病理切片，肿瘤细胞未突破黏膜肌层者为腺瘤，当肿瘤性上皮分泌黏液充满阑尾腔时为黏液性囊腺瘤，突破黏膜肌层为腺癌，50%区域为黏液的为黏液腺癌[1，2]。据此，6例阑尾黏液性肿瘤病理类型如下：黏液腺癌伴腹腔假性黏液瘤及卵巢转移1例，高分化黏液性囊腺癌伴腹腔假性黏液瘤及卵巢转移1例，黏液性囊腺瘤(低级别黏液性肿瘤)伴卵巢转移1例，阑尾黏液性囊腺瘤3例。阑尾肿瘤、腹膜和卵巢病灶均行免疫组化染色，采用MaxvisionTM法，抗体CK20、CK7、CEA、CDX2、ER、Ki-67购自福州迈新公司，MUC-1、MUC-2购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1 临床资料

男性3例，女性3例；年龄41～71岁，平均55.67岁，主要临床表现：转移性右下腹疼痛、下腹部包块、黏液性腹腔积液，术前无1例明确诊断，误诊为急性阑尾炎3例，盆腔肿瘤(卵巢肿瘤)2例，阑尾囊肿1例。3例伴黏液性腹腔积液，3例伴卵巢黏液性肿瘤。6例患者术后均获随访，随访时间为12～72个月,见表1。

2.2 肉眼观察结果

阑尾长1.0～9 cm，平均6 cm；直径1.2～4 cm，平均2.05 cm。腔内均有黏液，均未见明显穿孔。例3阑尾壁增厚明显，呈灰白色及胶冻样，大部分被肿块取代；例1、例4阑尾壁中见黏液，有的区域扩张，壁薄，易破裂；余3例阑尾壁完整，腔扩张呈囊状，壁增厚不明显，见表2。

表1 6例阑尾黏液性肿瘤的临床资料

表2 阑尾大体特点

2.3 镜检

黏液性囊腺瘤4例，病理形态与卵巢黏液性囊腺瘤及交界性黏液性肿瘤相似，呈乳头状，有的区域仅为一层瘤细胞生长于扩张的阑尾壁表面，细胞异型性小或无明显异型，呈高柱状，分泌黏液，核呈长形或圆形，位于基底，无明显核仁，核分裂少见，未见固有层淋巴组织；除1例(例5)镜下见穿孔且可见无细胞的黏液扩散至阑尾壁各层外，另3例黏膜膜肌完整。低级别黏液腺癌1例(例4)，细胞异型性小，与前述黏液性囊腺瘤无区别，本例阑尾壁纤维化，无完整黏膜肌，黏液及低级别肿瘤性腺上皮在黏膜肌外肌层及浆膜外均可见，镜下可见穿孔，黏液由此溢至腹腔。黏液性癌1例(例3)，细胞异型性较大，核仁明显，核分裂易见，大量细胞外黏液。

2.4 免疫组化结果

阑尾黏液性肿瘤：CK20+，CK7-，MUC-1-，MUC-2+，CEA+，CDX-2+，ER-；Ki-67阳性指数约20%～50%；卵巢黏液性肿瘤及腹膜种植肿瘤(例3、4、6)免疫组化情况与阑尾黏液性囊腺瘤一致：CK20+，CK7-(或者散在少数细胞+)，MUC-1-，MUC-2+，CEA+，CDX-2+，ER-。

3 讨论

阑尾黏液性肿瘤少见，术前诊断十分困难，甚至冷冻切片检查也难以得出明确诊断，因此，对其临床病理学特点的认识具有重要意义[3]。低级别阑尾黏液性肿瘤的组织学形态与生物学行为有不相一致性，少部分可能形成PMP，具有浸润扩散和复发的特点，有一定的恶性潜能，临床和病理诊断与结肠黏液性肿瘤不同[4]。

3.1 临床表现

无典型临床表现，常以阑尾炎、PMP、盆腔包块或回盲部肿物入院。当阑尾增粗明显，含有黏液时应高度怀疑阑尾黏液性肿瘤，应探查腹盆腔及双侧卵巢等。对于女性阑尾黏液性肿瘤合并PMP者，有1/3～1/2合并有卵巢黏液性肿瘤，郭爱桃等[5]报道18例PMP中11例可见卵巢黏液性病变，因此，临床上发现卵巢黏液性肿瘤时，应特别注意探查阑尾，当考虑PMP时应常规切除阑尾。

3.2 病理诊断与鉴别诊断

①阑尾黏液性肿瘤的良恶性诊断标准与结直肠上皮性肿瘤相同，即肿瘤性上皮浸润超过黏膜肌层即为腺癌，未超出黏膜肌层的诊断为腺瘤。当无细胞的黏液外溢至阑尾壁甚至腹腔，形成无细胞的腹腔黏蛋白沉着症时[6]，其预后良好，阑尾病变仍然应诊断为黏液性囊腺瘤。本组例5黏液性囊腺瘤，镜下见阑尾壁穿孔，黏液自此外溢，形成阑尾周围黏液性包块，切除后随访观察34个月未见腹腔异常改变。②当阑尾黏液性肿瘤侵犯范围广泛，累及至结肠回盲部时，应多取材，观察阑尾及回盲部黏膜，注意癌肿移行区，鉴别癌肿是来源于阑尾抑或是回盲部。③阑尾黏液性肿瘤性上皮浸润超过黏膜肌层，伴PMP，卵巢有黏液性肿瘤，阑尾、腹膜、卵巢肿瘤免疫组化染色一致，显示肿瘤上皮CK20+、CK7-、MUC-1-、MUC-2+、CEA+、CDX-2+、ER-，说明阑尾、卵巢及腹膜病变为同源性[4，5]。④阑尾及卵巢均有黏液性肿瘤，阑尾黏液性肿瘤性上皮未浸润至黏膜肌层以下，卵巢黏液性肿瘤与阑尾黏液性肿瘤形态学极似卵巢交界性黏液性肿瘤，此时若免疫组化结果显示：卵巢及阑尾肿瘤上皮CK20+、CK7-、MUC-1-、MUC-2+、CEA+、CDX-2+、ER-，可证实肿瘤来源于阑尾。如本组例6，阑尾组织全部取材切片，镜下未见肿瘤上皮侵犯黏膜肌层，诊断为阑尾黏液性囊腺瘤，形态与卵巢黏液性肿瘤极为相似，免疫组化结果相同，支持阑尾、卵巢病变的同源性。这种情况存在两种可能性，一是阑尾黏液性肿瘤为原发，卵巢为继发；另一种是阑尾及卵巢黏液性肿瘤均为独立发病病灶。显然，把所有卵巢黏液性肿瘤都归因继发于阑尾是不合适的，实际上多脏器黏液性瘤病是客观存在的[7]，但这种可能性的不确定性在于未将阑尾所有组织连续切片观察，不除外存在微小浸润灶未被发现的可能。如果独立发病的可能性存在，那么例6仅是多发性黏液性肿瘤，均为良性病变或卵巢病变为交界性黏液性肿瘤，此类病例是预后良好的，与阑尾黏液性肿瘤为原发，卵巢黏液性肿瘤为继发的临床分期不同。本组例6术后未经任何治疗，随访12个月无复发迹象。因此，建议在这种情况下对阑尾黏液性肿瘤做出诊断时应对阑尾病灶做出说明，即存在未检出阑尾微小浸润癌及阑尾和卵巢同时发生黏液性肿瘤的可能性，以便临床对患者观察、随访，选择治疗方案。

3.3 预后

Pai 等[8]分析116例阑尾黏液性肿瘤，依据阑尾外黏液的范围，腹膜或黏液中肿瘤性上皮的存在，阑尾外黏液或腹膜种植灶中上皮细胞的异型性，将阑尾黏液性肿瘤分为4组，预后不同，瘤细胞浸润播散的范围广、异型性大者则预后差，反之肿瘤细胞位于阑尾黏膜肌以内则预后良好。如本组例3瘤细胞异型性大，并播散至腹盆腔、卵巢等，预后最差，23个月死亡。黏液均在阑尾腔内，瘤细胞未侵犯阑尾黏膜肌以外，为黏液性囊腺瘤，仅单纯阑尾切除，预后良好。本组例1阑尾周围有黏液，但无瘤细胞，手术中行阑尾切除，部分大网膜切除，随72个月无复发。有学者在诊断黏液性肿瘤时还对肿瘤进行Ki-67免疫组化染色，了解肿瘤细胞增生指数[6]，本组病例Ki-67指数最高的区域为20%～50%，预后最差的病例Ki-67指数仅为20%，较预后好者低，在本组病例中对预后无指导意义。

[1]Stanley R Hamilton，Lauri A Aaltonen.WHO肿瘤分类：消化系统肿瘤病理学和遗传学〔M〕.虞积耀，崔全才，主译.北京：人民卫生出版社，2006：112～116.

[2]Christopher D M Fletcher.肿瘤组织病理学诊断〔M〕.第3版.回允中主译.北京：北京大学医学出版社，2009：390～391.

[3]冯立新.阑尾黏液性囊肿、囊腺瘤、囊腺癌及腹膜假黏液瘤的临床病理学诊断〔J〕.河北医药，2009，31(22)：3129.

[4]魏振军，梁 浩.阑尾黏液肿瘤和腹膜假黏液瘤的临床诊治与研究进展〔J〕.中国误诊学杂志，2009,9(13)：3038.

[5]郭爱桃，宋 新，韦立新.女性腹膜假黏液瘤的组织学起源分析〔J〕.临床与实验病理学杂志，2007，23(1)：62.

[6]Cecilia M Fenoglio-Preiser，Amy E Noffsinger，Grant N Stemmermann,et al.胃肠道病理学〔M〕.第3版.回允中主译.北京：北京大学医学出版社，2010：525～538.

[7]董 颖，李 挺，邹万忠，等.腹膜假黏液瘤〔J〕.中华病理学杂志，2002，31(6)：522.

[8]Pai R K，Beck A H，Norton J A，et al.Appendiceal mucinous neoplasms：Clinicopathologic study of 116 cases with analysis of factors predicting recurrence〔J〕.Am J Surg Pathol，2009，33(10)：1425.