我院全胃肠外营养不合理医嘱分析

2011-01-09王明辉张艳华李雪梅北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室北京市100142

中国药房 2011年41期

王明辉，张艳华，丁奕，李雪梅（北京大学临床肿瘤学院/北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京市 100142）

全胃肠外营养（TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径输入到血液为患者提供营养成分，其中包括氨基酸、糖、脂肪、维生素和微量元素等，使不能正常进食或超高代谢及危重患者仍能维持一般营养状态，帮助其度过危重病程，纠正负氮平衡，促进伤口愈合，提高抵抗力和存活率[1]。我院从1997年开始集中配制TPN液，2008年成立中心配液室后，药师开始逐步通过医嘱审核程序对临床提交的TPN医嘱进行审核，至2009年已实现全院所有TPN医嘱都需经审方药师审核后再予以配制的目标。本文对我院2010年1－10月已审核的TPN医嘱进行统计分析，并对其中不合理医嘱进行分析，旨在为提高医院安全用药水平提供参考。

1 资料来源与方法

通过医院信息系统（HIS），调取我院2010年1－10月已审核的TPN医嘱8 877组。调取内容包括开具医嘱的科室、患者姓名、病历号、医嘱号、医嘱内容、配液属性、审核意见等，其中审核意见包括审方药师审核出的不合理医嘱及其存在问题、修改医嘱的建议和结果。依据我院静脉营养液配制原则、药品说明书、《中国药典·临床用药须知》[2]、《临床营养基础》[3]、《临床营养学》[4]及相关文献[5]，对上述TPN医嘱应用特点及不合理医嘱情况进行分析。

2 结果

2.1 TPN医嘱应用特点

我院的TPN液的应用以外科为主，约占总配制量的90%，其中胃、肠肿瘤外科与肝胆肿瘤外科应用较多。外科TPN医嘱一般是针对手术患者的长期医嘱，输注5～7 d，以保证患者的营养摄入，降低治疗的并发症和死亡率，促进伤口早日愈合。内科治疗主要用于营养不良患者，提高其肿瘤治疗的疗效和耐受性，改善或维持营养状况，提高生活质量，延长生存期。内科TPN医嘱较外科应用少，约占总配制量的10%，其中消化肿瘤内科因患者营养状况较差，故应用较多。TPN医嘱以临时医嘱为主，医师需根据患者身体状况、饮食情况和检查结果对医嘱进行调整。我院作为肿瘤专科医院，TPN医嘱用药较为全面，每组医嘱基本由10种以上药物组成，药物的类别具体详见表1。

表1 TPN医嘱药物组成情况Tab 1 Compositions of TPN medication orders

2.2 TPN不合理医嘱统计

共调配医嘱8 877组，其中不合理医嘱313组，占总医嘱的3.53%。其中2010年10月由于配制量较大的结直肠外科和肝胆外科的主班护士进行轮换，新护士业务不熟练，造成当月提交错误较多。由此可见，药师对不合理医嘱审核的效果比较显著。2010年1－10月TPN医嘱统计情况详见表2。

2.3 TPN不合理医嘱类型分布

本文不合理医嘱的类型主要包括糖脂比（葡萄糖用量与脂肪乳用量热量的比值）不合理、电解质用量不合理、热氮比（非蛋白热量与氮量的比值）不合理，以及提交错误、配伍禁忌、包装规格不合理、重复用药、提示医师注意等方面。从类型分布数据来看，主要问题为热氮比不合理（32.66%）、电解质用量不合理（16.47%）、糖脂比不合理（14.45%）等。2010年1－10月TPN不合理医嘱分布情况见表3。

表2 2010年1－10月TPN医嘱统计情况（组）Tab 2 Statistical analysis of TPN medication orders during Jan.－Oct.in 2010（n）

表3 2010年1－10月TPN不合理医嘱分布情况（组）Tab 3 Distribution of unreasonable medication orders during Jan.－Oct.in 2010（n）

3 分析与讨论

3.1 关于糖脂比、热氮比、电解质用量

关于TPN医嘱中葡萄糖、脂肪乳、氨基酸以及电解质的用量问题是药师与医师沟通最多的问题。一般来讲，TPN医嘱中热氮比应在150∶1～200∶1（kcal∶g）之间，过低将可能导致蛋白质浪费，增加患者肝肾负担，过高可能导致患者营养不良；TPN医嘱中糖脂比应为1∶1～2∶1[5]，否则可能导致糖或脂肪代谢紊乱。此类不合理医嘱所占比例较高，且许多医嘱糖脂比不合理的同时也存在热氮比不合理。TPN液的配方中电解质等离子浓度不宜过高，否则将影响其稳定性，其中钾、钠离子浓度合计应小于150 mmol·L－1，钙离子浓度应小于 1.7 mmol·L－1、镁离子浓度应小于3.4 mmol·L－1[4]。静脉营养液液体总量不应少于1.5 L，不宜超过3 L。如某TPN医嘱：10%葡萄糖1 000 mL+30%脂肪乳250 mL+复方氨基酸（18AA-Ⅱ）250 mL+水乐维他（注射用水溶性维生素）1支+10%氯化钠30 mL+安达美（多种微量元素注射液）10 mL+25%硫酸镁10 mL+葡萄糖酸钙10 mL+氯化钾30 mL+格利福斯（甘油磷酸钠注射液）10 mL+维他利匹特（脂溶性维生素注射液）10 mL。该医嘱中葡萄糖热量为400 kcal，脂肪乳热量750 kcal，造成糖脂比不合理；非蛋白热量1 150 kcal，氮量3.5 g，热氮比不合理；总液量1.6 L，硫酸镁用量为10 mL，浓度大于3.4 mmol·L－1。药师建议可适当增加葡萄糖和复方氨基酸用量，同时减少硫酸镁用量。

3.2 关于配伍禁忌

违反配伍禁忌将可能使制剂的稳定性和质量受到影响。常见配伍禁忌包括：维生素C与胰岛素、维生素C与钙制剂、维生素K1与硫酸镁、维生素K1与复方氨基酸、维生素B6和葡萄糖酸钙[6]，钙制剂和磷制剂等。若以上营养素需要量较大时建议通过其他输液给患者输注。谷氨酰胺类注射液因是高浓度溶液，不可直接输注，应与含有氨基酸的载体溶液按照一定比例混合后一起输注。葡萄糖注射液为酸性液体，其pH为3.5～5.5，而脂肪乳剂的pH在8左右，故葡萄糖注射液不能直接与脂肪乳混合，否则会因pH的急剧下降而破坏脂肪乳的稳定性[7]。对于出现配伍禁忌的医嘱，审方药师会及时与医师沟通，建议其对医嘱进行必要的调整。如某TPN医嘱：10%葡萄糖1 000 mL+20%脂肪乳250 mL+50%葡萄糖100 mL+水乐维他1支+10%氯化钠120 mL+葡萄糖酸钙10 mL+安达美10 mL+丙氨酸谷氨酰胺20 g+维他利匹特10 mL+氯化钾30 mL，该医嘱中丙氨酸谷氨酰胺应与复方氨基酸同时应用，单独输注存在配伍禁忌。

3.3 关于操作错误

医护人员开具和提交医嘱时经常会发生配制属性（TPN医嘱、化疗医嘱）及包装规格等选择错误，不仅增加患者费用，也给配制造成不必要的困难。有时还会出现同一患者同日内开具了2组不同营养配制内容的TPN医嘱，或已配制长期医嘱，又开具临时医嘱的情况。建议医护人员细心操作，加强审核。

3.4 关注患者检查结果

医师开具TPN医嘱前，应查看患者的各项检查结果，特别是尿液、血液的各项指标。患者肝、肾功能不全时应注意脂肪乳和氨基酸品种的选择，对于肝功能不全的患者，由于患者血中芳香族氨基酸水平上升，进入大脑后可引起肝性脑病，因此应选择支链氨基酸（BCAA）为主的氨基酸溶液，脂肪乳可选择中长链脂肪乳。对于长期大量应用葡萄糖、脂肪乳或氨基酸的TPN医嘱，药师应提示医师注意检查患者的肝、肾功能及血生化水平，避免造成患者功能性损伤。此类不合理医嘱虽然发生率较低，但却能充分发挥审方药师的把关作用。如医师针对某肝癌术后患者开具的TPN医嘱为：10%葡萄糖1 000 mL+30%脂肪乳250 mL+50%葡萄糖200 mL+复方氨基酸（18AA-Ⅱ）500 mL+10%氯化钠30 mL+氯化钾30 mL。药师查阅此患者的生化检验报告，得知患者的甘油三酯值为2.0 mmol·L－1、丙氨酸氨基转移酶值为58 U·L－1，属肝功能异常。药师建议将30%脂肪乳改为20%中长链脂肪乳，氨基酸可适当选用BCAA中的复方氨基酸（3AA），并建议医嘱中增加维生素和微量元素。

4 医嘱审核方法

4.1 制定TPN液配制原则

中心配液室与营养科协作制定了我院的《静脉营养液配制及使用规范》（简称《规范》），通过医务处下发给医师和护士站，审方药师依据《规范》的内容对TPN医嘱进行审核，对于不合理医嘱及时与医师联系，提出修改建议。中心配液室的药师还特意编制了TPN液配制的宣传折页，对《规范》进行详细说明，并分发到临床医护人员手中。

4.2 注重与医师的沟通

与医师沟通时的技巧与方法，也是决定医嘱审核成功与否的因素之一。要尊重医师，不宜直接要求医师修改医嘱，可从药学、营养学、临床治疗学等多方面对不合理医嘱进行说明，适时提出建议；对于有些不合理医嘱，如主管医师上手术或出门诊，也可先行配制临时医嘱，然后去病区与医师当面沟通，提出更改建议，再确定长期医嘱。如此长久以往会得到医师的理解与支持，并取得更好的效果。由于不同科室、医师的用药习惯可能不同，医师接受药师的建议需要一定的磨合时间，审方药师须耐心解释，逐步使TPN医嘱更加规范。

4.3 规范护士操作

与护理部密切配合，通过由配液中心的药师和信息部专业人员集中授课的方式，为护士讲解配制医嘱的操作流程，规范护士配制TPN医嘱时的操作，减少错误的发生。

4.4 定期走访临床

药师应经常去临床走访，了解各个临床科室的用药习惯及患者使用TPN液过程中的问题，与医师、护士面对面交流。特别要关注正在应用TPN液的患者，询问其在输注过程中有无不良反应、滴注时间和饮食情况等，并向患者及其家属宣传TPN液使用时的注意事项。

4.5 审方药师的培养

TPN医嘱的审核对于药师是一个全新的概念，需要较多的营养学知识和药学知识，审方药师除需大量阅读相关文献之外，还应多向临床营养师请教。请营养科医师针对各科的营养医嘱进行举例讲解，是行之有效的方法。同时要注意审方药师之间的交流，对特殊用药医嘱需重点关注患者情况，必要时需填写交班记录，以此不断提高药师审核TPN不合理医嘱的能力。