护理本科教育中设置“护理临床推理与决策”课程的探讨

2011-01-05王磊蒋晓莲郭红霞方进博段丽娟

护士进修杂志 2011年23期

关键词：循证决策能力

王磊蒋晓莲郭红霞方进博段丽娟

（四川大学华西医院护理学院，四川成都 610041）

护理本科教育中设置“护理临床推理与决策”课程的探讨

王磊蒋晓莲郭红霞方进博段丽娟

（四川大学华西医院护理学院，四川成都 610041）

临床推理临床决策护理教育

临床推理是医学各专业人员的核心能力，也是护生胜任护理实践的关键［1－2］。研究表明：护生推理能力与病人安全、护理质量息息相关，如果护生临床推理能力差，常常导致病人发生意外［3］。然而，目前护生临床推理能力表现并不理想。美国一项调查显示：约70%的护理本科毕业生临床推理能力处于“不安全”水平［4］。故有必要大力培养护生的临床推理能力。

设置专门课程是培养学生临床推理能力的重要方法。一些护理院校，如香港理工大学护理学院在本科课程体系中设置了“临床推理”课程，在博士教育体系中设置“临床决策”课程，培养学生的逻辑推理和临床决策能力。笔者曾在2009年末检索国内各知名护理院校网站和中国期刊全文数据库，未见有专门进行护生临床推理能力培养的课程设置报道。为开启学生运用推理思维和决策方法分析解决问题的意识，提高学生的综合素质，我校在借鉴海外同类护理课程的基础上，结合当前护理教育界“培养学生循证决策”能力的需求，在2010年秋正式开设“护理临床推理与决策”课程，现将课程筹备和实施的情况与同仁分享，以期为探索内地护生临床推理及决策能力培养提供参考。

1 课程筹备

精心准备是确保课程开设的第一要素。课程组经过近4年的筹划，通过立项、参观学习、软硬件筹备等一系列工作，为课程开设创设了政策、经费、硬软件支持环境，为确保课程的顺利实施奠定了良好的基础。各阶段筹备工作要点（表1）。

表1 课程筹备各阶段工作内容表

2 课程实施

我校护理本科教育为四年制，考虑到课程与临床的紧密联系，课程实施时间选择为第三学年的上学期，初期暂设为限定选修课，累计32学时。其中，理论学时18学时，小组讨论4学时，PBL教学10学时，计2学分。

2.1 教学内容教学内容（也是讲义内容）分为基础篇与应用篇两个部分。其中，基础篇参考香港理工大学“临床推理”课程设计，侧重介绍逻辑推理的基本知识、临床推理的基本理论、决策的基本方法、影响推理与决策的因素等；应用篇则主要结合了循证医学元素和护理伦理、护理管理知识，着重介绍临床决策分析、护理伦理决策、护理管理决策。此外，为使学生推理决策能力培养进一步贴近临床实践，课程组还另行设计临床案例作为教学内容的补充。

2.2 教学方法课程组主要采用理论授课、小组讨论和PBL法开展教学。理论部分由于内容较抽象，要求教师尽可能结合生活和临床实例讲解。

小组讨论部分主要采用“角色扮演加汇报讨论”方式，要求学生留意日常生活中和医疗实践中的现象，通过分组角色扮演再现生活诊疗情景，讨论其中涉及的逻辑推理谬误。课程组还要求学生结合提问技术和辩论技巧，深化对难点知识的掌握。

在PBL部分，课程主要参考我院八年制医学生PBL教学流程，运行步骤为：案例第一天呈现，小组讨论分析，提出学习目标→课后自学→小组汇报并进一步讨论分析，案例第二天资料呈现，继续讨论分析，提出学习目标→课后自学→小组汇报，最后的讨论分析，确定和解决病人问题，案例第三天资料（答案）呈现→小组绘制思路图，反思个人思维缺陷。在此过程中，教师的主要职责是促进学生的自我学习、树立批判性思维和有效提问榜样，鼓励学生运用临床知识和推理决策技巧解决案例问题，引导学生反思个人推理思维缺陷，观察并评定学生及小组表现。

2.3 学生学业成绩评价推理和决策能力难以用简单的理论考试进行衡量，因此，课程主要以“以评促教、以评促学”作为指导思想，采用形成性评价策略，对学生学业成绩进行评价。评价方案（表2）。

表2 学生学业成绩评价方案

2.4 学生反馈学生课程评价信息显示：所有参加授课的老师评分都为“优”（≥85分）；教师授课平均分90.1分，授课基本得到学生认可。

从学生课后反思作业看，选修课程的39名学生对课程的开设给予肯定，认为本课程能帮助他们联系之前所学的各科知识，启发他们进行批判性思考和运用推理决策方法分析和解决问题的意识。课程为学生反思提供了“平台”，让他们认识到个人思维缺陷，有利于个人改进思维方法，提高今后分析解决问题的能力。学生在反思中还不约而同地提到PBL是促使他们将本课程理论及理念付诸实践的重要方法，个人的推理思维在其中也得到了锻炼和提高。

学生予以课程的建议主要包括：缩减理论课时数；增加PBL学习时数；提高PBL案例的护理特色；进一步改进理论课教学，增加课堂教学的趣味性。

3 讨论

3.1 课程设置意义临床推理是指导护理人员在错综复杂的环境中对相关信息资料进行理性分析和批判性思考，指导个体采取明智的措施获取最佳结局的复杂思维过程和认知过程，是护理专业发展和护理教育的重要主题［5］，同时也是护理人员专业发展成熟的特征指标［1］。护理人员收集和分析护理对象的资料、诊断护理对象存在的健康问题、选择合适的干预方案、对医护效果进行效果评价，都始终贯穿着临床推理决策的思想［5］。培养学生临床推理及决策能力应成为各医学教育者努力的目标［2］。

从目前的研究看，虽然没有明确结论指明应如何有效培养学生的临床推理能力［6］，但从我校经验，特别是学生的反馈意见来看，通过设置专门课程，可以帮助学生掌握推理和决策涉及的基本理论知识和技能，启发学生对医疗实践和日常生活中的现象进行理性分析和批判性思考，启发学生运用推理决策方法对病人进行管理，并帮助学生将逻辑推理的“隐性”过程变得“显性”化。因此，课程设置具有重要的启发意义，并对学生未来在临床实践中进一步发展推理决策能力具有一定的承上启下作用。另外，由于本课程在教学内容中增加了“循证医学”的要素，这对于适应当前循证医学教育培养需求，培养学生的循证决策能力有一定帮助。

3.2 课程开设时机临床推理和决策能力的培养最终落实在学生对服务对象健康问题的管理能力中［7］。而对服务对象健康问题的管理，必须建立在具有一定的临床知识储备和临床实践经验的基础上。因此，本课程的开设选择在第三学年学生有部分临床课程基础、有一定的临床见习经验后进行。课程实际运行经验表明，这一时机具有合理性，特别在进行案例分析和问题解决环节，学生的专业知识和见习成果起到了不可或缺的作用。事实上，从逻辑推理来看，有效推理的前提也是必须要有专业知识的支撑，或者是有相关的事实经验作支撑［8］。另外，如果课程设计了循证医学元素，则建议课程的开设还需要在学生已经学习了一定的科研知识的基础上进行，否则学生理解循证决策会有一定难度。

3.3 问题及建议

3.3.1 课程师资的选择非常重要。由于本门课程需要融会贯通逻辑推理、认知、各临床护理专科、护理伦理等知识，故需要教师具有较广的知识面，较强的学习能力和运用知识的能力。另外，课程涉及PBL教学，教师还需要掌握PBL教学的技巧。因此，在筹建本课程的师资队伍时，课程组综合考虑了教师既往教学成绩、教师学历，目前所有的教师都具有硕士及以上学历，并都曾经接受过PBL教学培训。

3.3.2 在教学内容方面，课程基础知识以逻辑学和认知科学为基础，而后者又以哲学、心理学、语言学、神经科学等做支撑［9］。理论内容总体抽象。我们在课后随堂与学生的交流发现，学生反馈个别内容理论性强，易产生枯燥乏味感。而从授课教师的切身体会看，由于第一次授课欠缺相关经验，在内容的准确取舍和难易度掌控上有一定困难。因此，今后若有同类课程开设，建议适当删减部分理论知识，特别是与医疗实践关系不大的形式逻辑部分的内容。参考文科院校同类课程的改革举措，在教学活动中多设计“活动”和“游戏”环节，将理论知识进一步和日常生活、医疗实践结合起来，增加课堂教学的趣味性［10］。课程组当前拟定的另一改革思路是：将相关内容作为教学元素设计入PBL案例中，通过学生的“自我学习”，提高对相关知识的掌握程度。

3.3.3 在教学方法方面，应进一步提高“学生为中心”的教学方法比重，特别是PBL课程的时数，提高学生兴趣和对课程的参与度。王虹等［11］的研究显示，PBL的优势正在于培养学生解决临床问题的能力。Rochmawati等［12］也发现，在文献报道的各种培养学生临床推理能力策略中，PBL仍然是最值得推崇的教学方法。而从我校的经验来看，学生们反馈在PBL中获得的提高较大，也期望今后能延长PBL教学时数。因此，建议未来开设同类课程时，将PBL作为一种常规的教学方法使用。同时，学生的反馈也提示，使用PBL案例时，要注意将医学案例和护理专业特色结合起来，一方面发挥医学案例在更高层次逻辑推理能力培养方面的优势，同时也体现了护理专业团队合作及关爱照护的特点。

3.4 在学生学业成绩评价方式方面，本次课程经验表明，当前采用的形成性评价策略，较好地发挥了教学评价的“指挥棒”作用，能促进学生在平时努力学习，因此，对同类课程设计有一定的参考价值。但是，这种评价方式侧重于学生对相关知识的运用，对学生知识点的考察相对较少，故有个别学生在课后反馈中建议：希望在从理论篇过渡到应用部分时，增设一次理论测试，以更好地促进同学对知识点进行梳理，促进后期对知识的运用。事实上，从信息加工理论角度分析，当学生对知识达到熟练后，确实能提高大脑对相关信息的处理速度，提高解决问题的效率［12］。因此，今后是否需要在现有评价方式的基础上，回归常规的理论考试，值得进一步探讨。护生临床推理和决策能力的培养，需要护理教育者长期关注。我校设置的专门课程，仅是对学生推理决策能力培养的初始探索，其长期效果如何，有望后续跟踪观察，期待与国内同仁一道在学生推理和决策能力培养议题上能走得更远。

［1］Banning M.Clinical reasoning and its application to nursing：Concepts and research studies［J］.Nurse Education in Practice，2008，8（3）：177－183.

［2］Rochmawati E，Wiechula R.Education strategies to foster health professional student’s clinical reasoning skills［J］.Nursing and Health Sciences，2010，（12）：244－250.

［3］New South Wales Health.Patient safety and clinical quality program：Third report on incident management in the NSW public health system 2005－2006［M］.Sydney：NSW Department of Health.2006.

［4］del Bueno，D.A Crisis in critical thinking［J］.Nursing Education Perspectives，2005，（5）：278－283.

［5］Cerullo JASB，Cruz DALM.Clinical Reasoning and Critical Thinking ［J］.Revista Latino－Americana de Enfermagem，2010，18（1）：124－129.

［6］Geoffrey N.Research in Clinical Reasoning：Past History and Current Trends［J］.Medical Education，2005，39（4）：418－427.

［7］Stempasey，WE.Clinical Reasoning：New Challenges［J］.Theoretical medicine and bioethics，2009，30（3）：173－179.

［8］郭彩琴.逻辑学教程［M］.北京：北京大学出版社，2007：188－226.

［9］蔡曙山.认知科学框架下心理学、逻辑学的交叉融合与发展［J］.中国社会科学，2009，（2）：25－37.

［10］郝丽，孙丽华.法律逻辑学教学改革初探［J］.教育与职业，2010，（5）：185－187.

［11］王虹，郑显兰，孟玉倩.PBL教学法对护理专业学生学习效果影响的 Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2009，9（1）：93－98.

［12］姜安丽.护理教育学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：66－67.

Clinical reasoning Clinical decision making Nursing education

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1002－6975（2011）23－2140－04