额颞-颞下入路治疗中颅凹型三叉神经鞘瘤疗效分析

陈 东，石军伟，熊文德

(大连市中心医院 神经外科，辽宁 大连 116033)

三叉神经鞘瘤是一种颅内少见的良性占位性病变，占颅内肿瘤的0.07%～0.33%，占颅内神经鞘瘤的0.8%～8%左右[1]。随着神经影像诊断技术的进步、显微外科技术和颅底手术入路的发展，三叉神经鞘瘤的手术疗效得到明显的改善。大连市中心医院2005～2009年共收治三叉神经鞘瘤10例，其中5例中颅凹型均选择颞下入路显微手术切除，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

5例患者，男3例，女2例；年龄31～55岁，平均41岁；病程3月～8年,平均54月。首发症状：三叉神经分布区的麻木4例，三叉神经痛1例。

1.2 影像学资料

5例术前均行颅骨X线平片、CT及MRI检查，CT检查显示肿瘤为卵圆形、等密度或低密度，边界清晰，周围水肿不明显，其中1例显示岩尖骨质破坏吸收。MRI检查显示肿瘤在T1像呈等信号或低信号，T2像呈高信号；4例呈均匀强化，1例呈不规则强化，其中1例肿瘤有囊变。肿瘤最大直径2.0～4.0 cm，平均3.0 cm。根据影像学肿瘤位置，本组病例肿瘤均为位于中颅凹。

1.3 手术方法

均采取经额颞-颞下入路(断或不断颧弓)显微镜下行肿瘤切除术。切口起自颧弓上方耳屏前1cm，沿发迹内弯曲向上，向后至耳上，然后在上颞线下向前延伸至额部，额部切口根据暴露需要进行适当变化。切开颞肌筋膜，钝性分离颞肌，第一个孔为关键孔，第二个孔位于颞骨鳞部，用铣刀开骨窗，术中骨窗向下扩大尽量靠近中颅凹底，必要时切断颧弓以增加显露，本组2例切断颧弓。打开侧裂池缓慢释放脑脊液，缓解颅内压，轻柔抬起颞叶，安装显微镜，从硬膜内外分块切除肿瘤。

2 结 果

术后病理检查均为神经鞘瘤。本组5例其中4例肿瘤全切除，术后1～4年影像学复查，肿瘤无复发。1例大部切的病人，海绵窦内有残留，术后行γ-刀治疗，术后2年复查，至今肿瘤无增大表现。术后临床症状均有不同程度的改善，1例出现一过性动眼神经麻痹，术后1月恢复，1例出现脑脊液漏，经抗炎治疗和腰大池置管引流痊愈。本组无死亡病例。

3 讨 论

三叉神经鞘瘤为起源于三叉神经根、半月神经节或三周围支的脑外良性肿瘤[2]。关于三叉神经鞘瘤的分型文献报道较多，如Jefferson[3]根据肿瘤位置将三叉神经鞘瘤分为三种类型：A型(颅中凹)、B型(颅后凹)、C型(骑跨中、后颅凹之间的哑铃型)。Yoshida等[4]将其分为颅中凹型、颅后凹型、颅外型、中后颅凹型、中颅凹颅外型、中后颅凹颅外型等6型。目前多采用Jefferson分型。

三叉神经鞘瘤一经诊断，应尽早手术治疗。三叉神经鞘瘤呈膨胀性生长，肿瘤包膜完整，即使为大型肿瘤，也仅推移其周围的血管和神经结构，因此全切肿瘤是可行的，全切肿瘤可使本病得以治愈。

入选本组病例均为A型(颅中凹型)，对以颅中凹为主的三叉神经鞘瘤，多发生于三叉神经的分支或源于三叉神经节，主要位于中颅凹的两层硬膜之间，并向眶上裂、圆孔、卵圆孔、海绵窦侵犯，致使同侧颈内动脉和Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经包绕、粘连，造成手术全切困难。对该型肿瘤以传统手术的颞下硬膜内入路为主。自90年代以来，大多数术者采用中颅凹底硬膜外入路，认为该入路是从硬膜外进入硬膜间腔切除肿瘤，因此将其定义为硬膜外-硬膜间入路。与传统的硬膜内入路相比，硬膜外入路对脑组织牵拉轻，肿瘤显露好，手术不进入硬膜下腔，病人手术后反应轻。Samii等[5]主张采用额颞开颅经外侧裂入路，强调通过解剖侧裂池显露肿瘤，通过颧弓切除，降低颞部开颅避免对脑组织的过度牵拉。

颞下入路是手术治疗小脑幕中切迹病变应用最为广泛的入路之一[6]。颞下入路应用于临床已经多年，CANTON和PAUL利用颞下硬膜前部入路暴露视交叉部的病变。KURZE[7]首次报道颞下硬膜外经内听道上壁入路，来探查内听道及接近内耳的桥小脑区。后来在实际应用中不断改进，发展为额颞耳前(断或不断颧弓)-颞下入路、经翼点-颧弓-颞下入路、经眶颞-颞下入路等术式。本组采用额颞-颞下入路，其中3例肿瘤采用中颅凹底硬膜内入路，1例采用中颅凹底硬膜外入路，1例肿瘤累及海绵窦内神经和颈内动脉，术中予以大部切除。根据肿瘤的大小有2例病人术中切断颧弓。作者认为额颞-颞下入路具有以下技巧和特点：(1)问号式额颞瓣开颅，可保留颞浅、深动静脉，颞肌的血供来自颞深前动脉、颞深后动脉、颞浅动脉发出的颞中动脉及它们之间的吻合。支配颞肌的神经是下颌神经前股发出的颞深前、中、后神经[8]。颞肌可完整剥离，损伤小，杜绝颞肌萎缩的可能。(2)如何最大限度地牵开颞肌而不损伤面神经额支与颧支，是手术中常面临且影响切口设计的一个重要问题。面神经的颞支与颧支出腮腺后，于皮下越过颧弓中、前1/3，因此，颞部皮瓣切口应尽量靠近耳屏，以免损伤面神经而遗留术后不能皱额[9]。(3)尽可能咬除颞鳞骨质使骨窗的下缘平行于中颅窝底，增加对深部结构的显露视角，减少对脑组织的牵拉。(4)如果需要断颧弓，切口低于颧弓下缘耳屏前0.5 cm处，游离颧弓上下附着的颞肌及咬肌深筋膜，显露颧弓额突和颧突并尽可能在颧弓最前端及最后端斜形锯断。(5)颞下入路的骨窗位于耳前，很少造成颞底回流静脉尤其是Labbe静脉的过度牵拉[10]，可以有效地避免术后失语和癫痫的发生。(6)视野宽阔，从眶上裂到中脑外侧幕切迹，显露肿瘤充分。对肿瘤绝大部分位于中颅凹，少部分位于后颅凹的哑铃型肿瘤，必要时切开小脑幕借助肿瘤已经破坏掉的岩骨尖即可切除后颅凹部位肿瘤。

随着显微神经外科的发展，对三叉神经鞘瘤的根治性手术水平越来越高，对于少数不能手术切除的肿瘤或者未能全切的部分残留肿瘤辅以放射治疗，对三叉神经鞘瘤具有良好的中长期控制作用。随着颅底更精细入路的发现和γ刀等放射治疗的发展，对三叉神经鞘瘤进行综合治疗，其中、长期预后必将越来越好。

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