平衡仪评定和治疗痉挛型脑瘫患儿平衡功能的研究

张丽华,胡燕丽,李晓捷,郭岚敏,张伟

脑瘫患儿的平衡功能评估以及训练是康复的主要内容之一,对提高患儿的疗效起重要作用。目前对脑瘫患儿平衡功能障碍的检查主要通过观察法或量表法,由于这些检查方法缺乏客观、有效的定量判定指标,因而导致人们对平衡功能障碍的程度和特点缺乏足够的认识。平衡测试仪(BPM)有多个国家生产的不同产品,国内医疗单位目前使用的平衡功能测试仪设备、训练方案、评判标准各不相同。本研究的目的是观察平衡测试仪在测试和改善痉挛型脑瘫患儿平衡功能的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月～2009年3月在黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心门诊及住院治疗的能站立30 s以上且能配合测试的2～5岁痉挛型双瘫和偏瘫患儿共96例,其中双瘫64例,偏瘫32例。诊断与分型均符合第九届全国小儿脑瘫康复会议制定的诊断及分型标准[1]。排除标准:①一过性运动发育滞后的正常儿童;②神经遗传代谢性疾病等进行性疾病所致的中枢性运动障碍患儿;③并发有其他严重的心、肝、肾等重要脏器的器质性疾病者;④并发有精神病及严重癫痫,难以配合完成本课题者。

1.2 方法 采用临床治疗性试验设计,参与试验的研究对象按照年龄、分型及病情程度进行分层随机分组。纳入试验对象96例患儿分为试验组48例,其中双瘫32例,偏瘫16例,接受平衡仪反馈训练结合Bobath疗法;对照组48例,其中双瘫 32例,偏瘫 16例,接受单纯Bobath疗法。双瘫和偏瘫患儿的试验组和对照组一般情况,在年龄、体重、身高、病情程度、性别方面无显著性差异。见表1、表2。

表1 双瘫患儿一般资料比较(例)

表2 偏瘫患儿一般资料比较(例)

1.2.1 Bobath疗法 基本原则是:①训练从大支持基底开始,逐步过度到小支持基底;②双腿负荷体重的训练,包括单腿负荷体重训练,以及主动运动以增加肌力;③站立位平衡板平衡训练。每天30 min,每周5 d,持续2个月。

1.2.2 平衡仪反馈训练 使用国产JB-PH-Ⅱ型BPM(江苏常州建本公司),要求患者体重均匀分布于双下肢。受试者通过屏幕显示视觉和听觉反馈信息调整重心,以达到对称性的要求。该训练也可设定患肢最小承重值,当承重少于设定重量时,可通过视觉和听觉信号告诉患者,以促进患者及时纠正。患者还可在完成各种动作情况下努力维持均衡的体重分布,如完成重心的前、后、左、右转移,完成起立动作、站立前伸动作等。该项训练掺杂了静态稳定性和动态稳定性训练,起到促进整体平衡功能和协调能力的改善。平衡仪反馈训练每天30 min,隔天训练1次,持续2个月。

所有受试对象除接受平衡训练之外,还进行常规治疗,包括针灸、按摩、作业疗法等,治疗时间、治疗量根据对象的具体情况和实际需要设定,不要求完全一致。

1.3 疗效评定 96例患儿入院次日和治疗2个月后,由专人使用上述平衡仪进行静态平衡测试:受试者在安静、明亮度均匀、温度适宜、避免噪声和视觉干扰的室内,测试者向其解释操作程序,静坐5 min以适应环境。然后脱鞋缓慢立于中心检测平台上,足位与检测平台上的基线一致,取自然立姿,全身放松双眼平视前方1 m处的实心标记物,使受试者的视觉稳定,视野内避免有移动的目标,检测时间为30 s。测试时避免与受试者交谈,特别是交谈提示性语言。所有测试均由同一名操作人员完成。按日本平衡神经学会提出的学会检测标准[2]进行检测,内容包括:轨迹长(Lng)、外周面积(Envarea)、单位面积轨迹长(L/Earea)、左右偏移(Left and right excursion)、矩形面积(Rec Area)。

2 结果

治疗后,两组双瘫患儿各参数除左右偏移外均较治疗前改善(P＜0.05);治疗前后变化值除左右偏移外,试验组均优于对照组(P＜0.05)。见表3～表5。

治疗后,两组偏瘫患儿的左右偏移较治疗前改善(P＜0.05),其他平衡参数无显著性差异(P＞0.05)。左右偏移治疗前后变化值试验组优于对照组(P＜0.05),其他平衡参数变化值组间无显著性差异(P＞0.05)。见表6～表8。

表3 对照组双瘫患儿治疗前后各参数变化

表4 试验组双瘫患儿治疗前后各参数变化

表5 两组双瘫患儿治疗前后变化值比较

表6 对照组偏瘫患儿治疗前后各参数变化

表7 试验组偏瘫患儿治疗前后各参数变化

表8 两组偏瘫患儿治疗前后变化值比较

3 讨论

平衡是指人体所处的一种稳定状态,以及不论处在何处位置,运动或受外力作用时能自动地调整并维持姿势的能力[3]。人类的平衡功能控制依赖于视觉、本体感觉及前庭系统的信息输入[4]。

轨迹长和外周面积能直接反映身体动摇的程度和范围;单位面积轨迹长(轨迹长/外周面积)则能反映本体感觉反射性的微小姿势控制机能,此值受视觉的影响小,平衡功能愈好其值愈大。双瘫患儿在治疗前后左右偏移没有显著变化,这同本课题组的此前观察到的双瘫患儿同正常儿一样不存在左右偏移的结论一致[5]。

痉挛型偏瘫的情况较复杂,偏瘫患儿平衡功能的减退主要表现在身体重心的偏移,患肢负重能力明显下降。平衡障碍的偏瘫患儿其双下肢承重不均,健侧下肢承重大,患侧下肢承重小[6]。本研究显示,两组治疗前后只有左右偏移有显著性差异。

Bobath平衡训练法受主观影响较大,既有治疗师对患者的平衡状态判断的主观因素,也有患儿自身抵抗心理和哭闹而不能将其实际功能展现出来,这样,训练的质和量也很难与患儿的实际需求相吻合,训练的效果自然会受到影响。在利用平衡仪训练中,治疗师既能主观观察到患儿的能力欠缺,又能通过图像和数据为评定患儿的站立能力提供客观依据;训练难度和训练量可以设定,可根据患儿功能特点不断调整训练方案,确保每次训练使患者不断地处在平衡和失衡的临界状态,以最大限度地激发患者的现有平衡能力,并使之得到强化,同时诱导患儿向更高的平衡状态过度。

静态平衡仪训练脑瘫患儿平衡功能的恢复有效[7]。但对于脑瘫患儿来说,让他们在平衡仪上一次训练30 min是很困难的,他们缺乏安全感,需专人陪护与帮助;因哭闹和不配合等原因,我们也很难达到光凭借平衡仪反馈训练就能达到的理想效果。

对于该试验我们有如下体会:①无法进行盲法评测,测定中会带有测评者的主观因素和患儿情绪的影响,这会给试验造成偏倚;②治疗师对试验结果也会造成影响,他们难于对试验对象给予同样的治疗,评定标准的把握也不统一,要进行适当的培训;③试验对象的配合程度比较难以控制,这也会对试验结果造成影响;④由于我们试验对象均来源于一所医院,除了平衡训练之外,其他训练根据患者需要来设置,并没有做统一规定,也没有考虑这些治疗可能产生的影响,这需要进一步通过试验来检验。

我们此次试验对象选择是具有站立能力的双瘫和偏瘫患儿。实际上有很多患儿尤其在早期不具有站立能力,对于他们如何利用生物反馈训练早期进行平衡训练还需要继续开展相关研究。我们推测,对于不具备站立能力但具有独坐能力的患者,可以使用置于平衡仪受力台上的座椅进行反馈训练,但此法是否比常规的立位平衡训练好,还需要试验证实。我们的体会是,对于能保持坐姿的患者,平衡仪反馈训练虽然可以进行,但训练的内容不如Bobath法丰富,可以先进行Bobath平衡训练,待患者具有一定站立能力之后再使用平衡仪训练,这样将两种训练方法结合起来,取长补短,训练可能会更科学合理。

[1]陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义,分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

[2]Russell DJ,Rosenbaum PL,Avery LM,et al.G ross motor function measure(GMFM-66&GMFM-88)user's manual[M].London:M ac Keith Press,2002.

[3]于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京:华夏出版社,2002:140-142.

[4]Liston R,Brouwer B.Reliability and validity of measures obtained from stroke patients using the Balance Mater[J].Arch Phys Med Rehabil,1996,77:425-430.

[5]王景刚,张丽华,许洪伟,等.平衡测试仪对健康儿童静态立位平衡参考值的测定[J].实用儿科临床杂志,2008,23(17):1377-1378.

[6]高谦,王福根,姚志彬,等.运动训练对卒中鼠平衡功能的影响[J].现代康复,2000,4(8):1152-1153.

[7]许晶莉,李林,范艳萍.静态平衡仪在痉挛型双瘫脑瘫患儿平衡功能康复中的应用[J].中国康复理论与实践,2008,14(10):958-959.