江苏“千千万万”行动一举多得

文/江苏省医疗保险基金管理中心

江苏“千千万万”行动一举多得

文/江苏省医疗保险基金管理中心

历时三年：形成精细化服务长效机制

惠及四方：百姓医院基层医保全受益

再过半个月，江苏省开展的为期三年的医疗保险“千千万万”行动将画上圆满的句号。这是江苏省医疗保险经办管理系统在“十一五”期间开展的一项目标明确、组织严密、步骤清晰、标准量化、遍及全省、四级联动的重大活动，为提升医疗保险精细化服务水平探索出一条新路。

一、一个可以放大的缩影

邹锡娟，苏州市沧浪区的一名普通病退人员。2008年，江苏开展医疗保险“千千万万”行动的第一年，邹锡娟因患尿毒症花掉透析费19.3万元。恰在这一年，苏州市出台了医疗保险惠民新政，对患大病、重病导致家庭困难的所有参保人员实施集保费救助、实时救助、年度救助“三位一体”的救助政策。通过三种形式的救助，邹锡娟个人仅承担了2万元医疗费，这令邹锡娟夫妻深受感动。她丈夫说：“政府办的医疗保险不仅解决了我家的经济困难，而且医保中心的同志还通过一次次走访慰问送来政府的关爱和温暖。”

2009年5月至6月，苏州市社保中心（苏州实行五险合一经办管理）在市区参保人员中开展了一项名为“医疗保险服务满意度问卷调查”活动。到6月底，包括市领导在内的1981名调查对象返回了问卷。结果显示，社会对医疗保险的关注程度很高，对社保经办机构的满意率达到90%以上。在满意的理由中，保障水平高、服务质量高是两大主要内容。

这次问卷调查活动说明两个问题：一是群众对医疗保险服务普遍满意；二是苏州市社保中心对江苏省医保中心组织开展的医疗保险“千千万万”行动高度重视，认真落实。因为问卷调查就是“千千万万”行动的一项具体内容。据苏州市社保中心分管医疗保险的副主任张红介绍，省里组织开展的“千千万万”行动，要求每个市在三年内走访慰问参保人员800人，苏州市在第一年就走访了410人。张红表示：“即使‘千千万万’行动三年结束后，我们也会将其作为长效机制坚持下去。这不仅对百姓有利、对制度建设有利，而且对社保机构的能力建设更有利。”

苏州的做法和效果，不过是江苏全省13个省辖市开展“千千万万”行动的一个缩影。其他城市也都能积极地按照省里的部署认真落实，并形成了各具特色的“千千万万”行动。如盐城市推出“真心、真情、真事、真效”的“四真”举措，每一名医保工作人员投入真心和真情办真事，确保行动取得真效；无锡等市利用社区卫生服务中心开展走访、义诊、建立健康档案等活动；为把服务窗口前移，淮安市建立了驻定点医院代表制度，医院代表以“宣传医保政策、倾听患者心声、沟通管理信息、服务百姓健康”为主要工作职责，在医、保、患三方之间建立了良好的沟通桥梁。

二、一套精心策划的方案

江苏省医保中心于2008年初向全省医保经办系统发出《江苏省医疗保险“千千万万”行动计划》，并专门发通知进行部署。一是明确行动内容。“千千万万”行动的主要内容是，进千家社区，送政策到万户居民家庭；到千家医院，送温暖到万名患者床前。全省各级医保经办机构和劳动保障社区机构，用三年时间，共同实现走进一千个社区、一千家医疗机构，走访一万个家庭、一万个患病的参保人员。二是明确行动目标。通过开展此项活动实现三个目标，即宣传党中央的精神、医疗保险政策和业务流程，促进参保和续保；慰问困难、重病人员，帮助解决疑难问题；听取群众意见，广泛开展调研，改进医保服务，提升经办服务水平。省统一印发《江苏省医疗保险“千千万万”行动走访登记表》，各统筹地区在走访过程中认真记录并归档。三是明确行动步骤。从2008年1月至2010年12月，逐年开展此项活动，每个市完成走访社区和医疗机构各80次、走访居民家庭800户、走访参保人员800人，并实行走访登记制度，建立走访台账。各市每年进行阶段性总结，每年进行一次有利于完善政策、改进服务的问卷调查，年底省里对各市进行总结督查。2010年省医保中心将对“千千万万”行动开展情况进行全面评估，评选在活动中表现突出的先进单位和先进个人。

三、一场党政带头的活动

“千千万万”行动的开展，得到全省各地积极响应，不仅各级医保经办人员积极参加，而且演变为一场各地各级党政主要负责同志带头参加的重大活动。盐城、南通等市党委、政府主要负责同志和分管领导带头深入基层，慰问参保职工和救助对象；各市人力资源社会保障局局长带头参加各项活动，深入社区、医院和居民家庭走访看望大重病患者。有些市将行动实施情况列入年度考核指标，加大落实力度，全省经办系统提前完成三年目标。深入持续的政策宣传和走访活动促进了全民参保进程，在活动开展的当年即2008年，全省城镇居民参保率达到91%以上，2009年达到95%。

四、一项情系民生的举措

江苏省把开展“千千万万”行动作为一个载体，最终目的还是落实以人为本的服务理念，让参保人员真正得到实惠，使行动取得实实在在的成效。

一是合理提高医疗保险待遇。针对走访中群众反映较多的医疗费用负担较重问题，省医保中心分别召开了苏南、苏中、苏北基金运行分析会，分析基金运行情况和合理结余水平，对基金的合理使用提出“五个结合”的要求，即与提高医疗保障水平相结合，合理降低个人负担比例；与解决困难企业和弱势群体的医疗保险问题相结合，努力把困难企业职工和困难人群纳入医保范围；与完善医保制度相结合，推行门诊统筹，提高共济能力；与建立社区就医导向机制相结合，提高在社区卫生服务机构就医的报销比例；与建立风险储备金制度相结合，保证制度的持续健康运行。在江苏省医保中心的大力推动下，全省各市均完善了城镇职工和城镇居民医保政策，从门诊医疗、住院报销、特殊病种保障等方面全面提高了参保人员的医疗待遇。

二是对重病患者实行二次补偿。江苏省医保系统高度关注特困、重病参保人员，及时提供参保救助和医疗救助，对大重病患者提供“二次补偿”。镇江市采取参保费用资助、医疗费用直接减免和增加报销额度等多种形式解决困难居民的就医问题，依托社区实行“基本医疗服务包”救助办法，对救助对象在定点社区卫生机构的门诊医疗实行费用包干和首诊负责制，发生的医疗费由医保基金和救助基金支付，个人不需付费。盐城市困难居民享受救助后的医疗费用个人负担降到10%以下。

三是鼓励参保人员充分利用社区卫生服务。江苏省不断完善社区就医引导机制，通过把符合条件的定点社区卫生服务机构纳入参保人员首诊范围，积极鼓励参保人员前往社区就医。南京市建立以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制，参保人员在社区就医的个人自付比例较非社区医院下降25%～66%。镇江市完善了社区药品“零差率”政策，社区门诊平均医药费用比三级医院低50%，社区药品平均降价34%，居民选择社区卫生服务机构首诊比例达45%。

五、一条优质服务的新路

开展“千千万万”行动是听取群众呼声、了解群众需求、优化经办服务、加强能力建设的重要抓手。江苏省医保系统在活动中进行问卷调查、填写走访登记表等，及时记录下群众反映的问题和建议，并认真整改落实。通过为期三年的活动，全省经办系统形成了一种制定工作计划向基层问计、检验服务水平请百姓评价、公开服务内容让社会监督的机制，走出了一条不断提升精细化服务水平的路子。

一是对调查研究的科学内涵有了深层的理解，使这一优良传统在医保经办系统发扬光大。调查研究要有直接性，与基层、百姓“面对面”，掌握第一手材料，这是江苏省经办系统走访千家万户得来的经验；调查研究要有持续性，年年都要进行，形成长效机制，这是江苏省经办系统开展“千千万万”行动长达三年的初衷；调查研究要有科学的计划性，包括明确的目标、严密的组织、必要的考核等，江苏省策划的实施方案彰显这一特点；调查研究要讲求实效性，与边整边改相结合，以整改成果检验调研成果，而不是以调研材料作为成果。直接性、持续性、计划性、实效性等，就是江苏医保经办系统对调查研究的新理解、新收获。

二是对规范化服务的内涵有了深层的理解，提升了按规范办事的自觉性。江苏省首先以规范经办服务流程为重点，大力推进医保经办服务的规范化和标准化建设。例如，苏州市对873个业务环节建立标准化工作链，并编印了《苏州市区社会保险基本业务环节实用手册》，使业务经办标准化、规范化和程序化建设上了一个新台阶。常州市新编了医疗保险《工作规范》和《业务指南》，形成了统一规范的工作标准。淮安、南通、扬州等市医保经办机构开展了ISO9000质量认证工作, 加强内控管理，提升标准化服务水平。2008年以来，江苏省医保中心相继制定了《江苏省医疗保险信息系统运行管理制度》、《江苏省医疗保险经办机构突发事件应急预案》和《江苏省医疗工伤生育保险经办机构信访工作暂行办法》，进一步完善了全省医保经办机构的内部管理制度。

三是对新形势、新任务下的经办能力建设有了深层的理解，形成了制度建设与支撑能力建设并重和相互促进、相得益彰的格局。能力建设要从细节看全局，贯穿到首问负责制、服务承诺制、公开服务项目和办事程序、使用文明用语等一系列环节；能力建设要看解决重点、难点问题的效果，难点问题久拖不决就不能说经办能力强，江苏省解决省内异地就医难点，就是对经办能力的一种检验；能力建设要看创新创造，淮安在活动中建立的驻院代表制度、苏州建立的医疗救助一体化制度等，都是创新的成果。