急性胰腺炎肾旁前间隙积液和网膜囊积液的CT表现及解剖学基础

2010-11-24杨诚白林张刚周翔平

中华胰腺病杂志 2010年2期

杨诚白林张刚周翔平

杨诚白林张刚周翔平

急性胰腺炎(AP)时由于胰酶破坏胰腺附近的腹膜，液体可进入网膜囊及肾旁前间隙，引起积液[1]。肾旁前间隙积液和网膜囊积液各有特点，影像诊断上易混淆。部分学者认为，AP时最先累及的腹膜后间隙是网膜囊，表现为胃胰间距增大[2-3]。为了进一步明确AP时肾旁前间隙和网膜囊积液的特征，本文分析它们的影像学表现，以进一步提高认识。

一、材料与方法

1．研究对象：收集我院2007年10月至2008年10月收治的177例AP患者，男121例，女56例，年龄21～86岁，平均51岁。纳入标准：(1)诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组诊断的标准[4]；(2 )初次发病后4周内在我院行螺旋CT扫描，扫描范围从膈顶至盆腔。排除标准：合并腹腔、腹膜后间隙积液的其他原因，如感染性、肿瘤性或出血性疾病。

2．CT扫描：采用西门子公司Somatom Sensation16螺旋CT机。扫描参数：管电流200 mAs, pitch：1.5,机架旋转速度1s/r，均行多平面重建。113例平扫，64例强化。由两名高年资医师共同阅片，意见分歧时通过讨论达成共识，重点观察肾旁前间隙、网膜囊是否积液及累及范围。

二、结果

177例AP中，肾旁前间隙积液123例次，网膜囊积液11例次，肾旁后间隙积液41例次，肾后积液6例次，盆腔腹膜后积液10例次，肾周积液7例次，结肠后方受累77例次，横结肠系膜受累41例次，十二指肠后方受累30例次，小肠系膜受累6例次。其中6例经手术证实有肾旁前间隙积液和(或)网膜囊积液。

肾旁前间隙积液的CT图像表现为积液包绕胰腺，向前推压胃后壁，积液与胃后壁之间的间隙明显，多平面重建见积液位于胃胰间低密度区后方，积液向上达膈下(图1)。网膜囊上隐窝积液表现为积液部分包绕肝尾叶，与肾旁前间隙不连续(图2)。网膜囊积液表现为网膜囊上隐窝，肝尾叶周围“尾状叶飘浮征”，积液紧贴胃后壁，与肾旁前间隙积液大部分有间隙存在(即胃胰间低密度区)，网膜囊下部分积液也可与肾旁前间隙积液相连(图3)。

图1肾旁前间隙大量积液，向上达隔下

图2网膜囊上隐窝积液

图3网膜囊积液

讨论肾旁前间隙指后腹膜与肾前筋膜之间的区域，外侧受限于圆锥侧筋膜，其中包含升、降结肠和十二指肠降段水平段以及胰腺，小肠系膜和横结肠系膜根部解剖上均与其相通。在胰腺平面，两侧肾旁前间隙可以潜在相通。由于肾前筋膜在肾上腺上方与肾后筋膜融合，其后再融合于膈肌筋膜，故此间隙上方可达膈肌筋膜前方，下方于髂嵴稍下平面，可以与肾周脂肪、肾旁后间隙相通[5]。因此，肾旁前间隙积液可向上达膈下，也可通向肾旁后及盆腔腹膜外间隙[6]。

网膜囊前方为小网膜、胃后壁、胃结肠韧带及十二指肠起始2.5 cm段后壁。后壁为后腹膜掩盖的左肾上腺、左肾前上部分、胰腺以及膈肌后部分的下表面。右侧上界为下腔静脉，下界为肝十二指肠韧带及十二指肠第一段。左侧为胃脾韧带，与脾肾韧带相融于脾蒂处。上方在右侧由肝尾叶自右上方突入上隐窝。下方即横结肠及其系膜。网膜囊由胃胰襞分为上、下两部分。上部分包括上隐窝、前庭及网膜孔；下部分包括下隐窝及左侧向上方突出的脾窝。胰腺为腹膜后器官，表面为壁层腹膜覆盖。因此，胃后壁与胰腺之间有网膜囊前、后壁以及壁层腹膜与胰腺之间的脂肪间隙。胃后壁与胰腺之间在CT图像上呈条状低密度，本文称为胃胰间低密度区。故胃胰间距不能完全代表网膜囊异常，胃胰间距同时反映了网膜囊及肾旁前间隙前面部分的异常。

肾旁前间隙积液位于胃胰间低密度区后方,并可包绕胰腺。本组有部分病例积液向前明显推压胃后壁，酷似网膜囊积液，但通过MPR观察可明确积液与肾旁前间隙积液自然连续，后经手术证实为肾旁前间隙积液，而网膜囊无积液。网膜囊下面部分积液在CT图像上显示积液位于胃胰间低密度区前方，向下连续，不与肾旁前间隙积液自然连续。网膜囊上隐窝在横断面标本及整体腹膜腔探查中均存在于肝尾叶的前方、后方及左侧，故尾叶前方、后方及下方均有积液，表现为“尾状叶飘浮征”，提示网膜囊上隐窝积液[7]。部分肾旁前间隙积液包绕肝尾叶，酷似“尾状叶飘浮征”，但MPR显示积液与肾旁前间隙积液自然连续，故为肾旁前间隙积液。

有学者认为，网膜囊为AP最先累及的腹膜后间隙[2-3]，网膜囊积液最为常见，且经温氏孔产生胰源性腹水[8]。但有学者认为，AP的主要扩散方式是向腹膜后，首先进入到横结肠系膜两层腹膜之间，或同时累及小肠系膜根部及其系膜，向左右扩散至升、降结肠及十二指肠后方和周围，向前、后扩展至肾旁前间隙[9]。本组病例肾旁前间隙积液发生率远高于网膜囊积液。

单纯肾旁前间隙积液和网膜囊积液一般不手术治疗，如积液伴中毒症状重，可以考虑穿刺置管引流。腹膜后如肾旁前间隙积液，应当行腹膜后穿刺。如发生感染则需要手术清除坏死组织并行胰床引流术。

[1] 闵鹏秋.急性胰腺炎病变及其扩散途径的CT表现.中国医学计算机成像杂志,2002，8：238.

[2] 陈绍红，郭俊渊.网膜囊异常改变对急性胰腺炎CT诊断的影响.同济医科大学学报,1996，25：60-61.

[3] 钟敏，张淼源，许桃英.超声检查网膜囊病变在急性胰腺炎诊断中的临床意义.实用医学影像杂志，2007，3：181.

[4] 中华医学会消化病符合炎细胞学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学，2004，4：35-38.

[5] 李果珍.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社,2006：532，550.

[6] Lim JH，Kim B,Auh YH.Anatomical communication of the perirenal space.Br JRadiol，1998，71：450-456.

[7] 曾昭明，杨朝鲜.网膜囊上隐窝的横断层解剖.解剖与临床杂志,2003，8：72.

[8] 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，2000：107.

[9] 闵鹏秋,严志汉.急性胰腺炎腹膜后扩散.中华放射学杂志，2005，39:342-343.

2009-04-07)

(本文编辑：吕芳萍)