宫腔镜电切术联合妈富隆治疗子宫内膜息肉44例

西安市第四医院妇产科(西安 710004)

梁光华 叶连红 张晓星

子宫内膜息肉(EP)是常见的子宫内膜病变之一,此病可发生于青春期以后任何年龄,常发生在 35岁以上的妇女,近年来其发病率呈逐渐上升趋势,EP是异常子宫出血的常见原因,且与不孕相关,有一定的恶变率[1],故对于EP患者应行宫腔镜子宫内膜息肉电切术(TCRP术),该手术在宫腔镜直视下进行操作、损伤小、并发症少、术后恢复快,是治疗 EP的有效方式,可有效的缓解 EP所产生的症状,Cravello等[2]报道TCRP术的成功率约为80%,是治疗 EP的“金标准”。但随着 TCRP术的广泛开展,部分患者单纯 TCRP术后EP又容易复发,Garuti等[3]报道经产妇和未生育的女性的EP切除成功率分别为84.3%和67.4%。而据国内外相关资料报道,EP摘除术后应用孕激素类药物可减少复发。我院对44例EP患者行 TCRP术后联合妈富隆治疗,复发率明显下降,临床疗效较显著,现分析报道如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾分析2004年1月至2008年1月经我院宫腔镜联合病理确诊为EP的筛选患者 84例,年龄27～45岁,平均36岁,所有患者均有异常子宫出血症状,病程为3～12个月不等。EP的宫腔镜诊断标准参照《妇科内镜学》[4]。EP的组织病理学诊断标准参照《妇产科诊断病理学》[5]:(1)子宫内膜息肉三面被覆上皮;(2)子宫内膜息肉间质由梭形纤维母细胞和结缔组织以及大的厚壁血管组成。84例术后随机分为2组,单纯 TCRP组(对照组)40例,术后不给予任何治疗;TCRP+妈富隆组(研究组)44例,从术后第 5天或下次月经来潮第5天开始口服妈富隆,每日1片,连用21d为1疗程,周期性治疗 3个月,治疗结束后复查血常规、肝肾功,所有患者均于术后随访了解月经情况及有无异常子宫出血。

2 方 法(1)器械:采用史赛克公司生产的持续灌流宫腔电切镜,膨宫液为5%葡萄糖,设定膨宫压力为80～100mm Hg,流速为200～260ml/min,电切功率 60～80W,电凝功率 40～50W。(2)具体方法:手术前首先行宫腔镜检查初步诊断为EP,并常规诊刮行子宫内膜病理检查以除外子宫内膜恶性病变。术前常规行血尿常规、凝血功能、肝肾功能、宫颈液基细胞学等辅助检查,全部无异常后行TCRP术。手术时间宜选择月经干净3～7d,术前作阴道消毒准备,术前晚经宫颈放置海藻扩宫棒 10～12h以利宫颈扩张,必要时阴道后穹窿放置米索前列醇 1～2片软化宫颈,术前半小时肌注阿托品解痉,麻醉一般选用静脉复合麻醉,患者取膀胱截石位,常规消毒手术野、铺巾、导尿,术中心电监护生命体征,扩宫棒扩张宫颈至Hegar10号,置入宫腔电切镜检查看清子宫内膜息肉部位、大小、数量及蒂部,在直视下将宫腔镜电切环置于息肉蒂部下方将其自根部完整切除,应切至子宫内膜基底层,手术创面电凝止血,切下组织全部送病检。研究组术后第5天或下次月经来潮第5天开始口服妈富隆周期性治疗3个月,所有病例按规定时间随访 1年,于术后 1、3、6、9、12个月共随访5次,随访内容包括术后阴道流血持续时间、月经恢复时间、异常子宫出血症状改善情况、再次出现异常子宫出血的时间及例数,对所有患者根据具体情况每隔 3～6个月复查宫腔镜,宫腔镜检查见 EP诊断为EP复发,并于治疗前后检测血清 E2、FSH、LH水平。

3 统计学处理 计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。

结 果

1 两组临床疗效比较 见表1,表2。术后病理检查结果均符合 EP,共有 28例患者同时合并子宫内膜单纯性增生过长。对照组于术后6月开始出现异常子宫出血,共出现 14例,占 35.00%(14/40);研究组于术后 9月开始出现异常子宫出血,共出现 2例,占 4.55%(2/44),2组比较差异有显著性(P＜0.05)。2组 EP复发情况:2组随访时间为1年,对照组复发率 35%;研究组复发率 4.54%,2组比较差异有显著性(P＜0.05)。

表1 术后再次出现异常子宫出血的时间及例数

表2 2组 EP复发情况比较

2 研究组用药前后血清 E2、FSH、LH水平比较见表3。用药前后均检测血清 E2、FSH、LH水平,测定时间为月经来潮第2～3d,发现用药后血清 E2的水平较用药前明显下降,用药前后差异有非常显著性(P＜0.01),用药后血清 FSH、LH水平较用药前有所下降,但无显著差异(P＞0.05)。

表3 用药前后血清 E2、FSH、LH水平比较(±s)

表3 用药前后血清 E2、FSH、LH水平比较(±s)

用药后 33.14±3.12 4.91±1.92 4.65±0.93

讨 论

1 EP的发病机制及复发因素 EP形成的原因可能与炎性疾病、内分泌紊乱、特别是与雌激素水平过高有关[6]。EP因其常发生于雌激素相对过高的环境,故普遍认为长期持续雌激素刺激引起子宫内膜局部过度增生是 EP发病主要原因之一[1]。目前多数学者认为,EP来自未成熟的子宫内膜,尤其是基底部内膜[4],子宫内膜局部雌孕激素受体比例失调,可致局部内膜呈现过度增生而形成息肉,其周围内膜往往表现为息肉样增生,有学者认为EP复发与雌激素水平过高有关[7]。

2 宫腔镜检查及手术对诊治 EP的临床应用价值 宫腔镜检查及手术可利用其直观及准确的活检,明确宫腔内的病变,故是诊治宫腔病变的金标准[8]。EP治疗的目的主要为摘除息肉、消除症状、减少复发[9]。TCRP在宫腔镜直视下进行操作,损伤小、并发症少、术后恢复快,是治疗EP的有效方式,但随着宫腔镜电切术的广泛开展,临床观察单纯TCRP术后EP复发率较高,尤其是患EP有生育要求的女性以及虽无生育要求但年龄在 45岁以下并要求保持正常月经来潮的女性不能过多的切除子宫内膜,因此更易出现EP复发,目前如何减少TCRP术后EP复发成为妇科临床医生面临的问题,据国内外相关资料报道,EP摘除术后应用孕激素类药物可减少复发。

3 妈富隆的临床作用 妈富隆化学名为去氧孕烯炔雌醇,是以孕激素为主的第三代短效口服避孕药,每片含去氧孕烯 0.15mg、炔雌醇 30μg,去氧孕烯为第三代具有高选择性的孕激素,系左旋-18甲基炔诺酮的衍生物,具有很强的孕激素受体亲和力,而对雄激素受体几乎没有亲和力,可使增生的子宫内膜转变成分泌状态,使子宫内膜变薄、萎缩,并迅速修复子宫内膜有效止血,又不会使子宫内膜过度增生。高孕激素低雌激素组合周期性用药更有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈机制,使子宫内膜发生周期性改变,恢复正常月经周期,低剂量的雌激素还能有效降低静脉栓塞风险,也不影响脂质代谢[10,11]。少量雌激素将增加子宫内膜的孕激素受体,增强孕激素的作用[12]。

4 TCRP联合妈富隆治疗效果评价 从病因学考虑EP主要与长期高雌激素有关,而高雌激素导致的子宫内膜增殖与息肉复发有关,预防复发最主要的是要降低雌激素效应,因此 TCRP术后使用孕激素含量较高的妈富隆能抑制 FSH和LH的水平,尤其能明显抑制内源性雌激素的产生,因而可抑制子宫内膜的生长,抑制子宫内膜局部过度增生及残留的基底内膜的增生,从而改善症状并降低 EP复发率,临床观察疗效较显著,而且妈富隆以其安全、有效、作用可逆、不良反应轻微的特点值得临床推广。

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