犬胸腔段食管穿孔病例

张国士,郭翀宇

(西北农林科技大学西安宠物医院,陕西西安710065)

多种原因可引起食管穿孔,异物是其最常见原因之一。根据发病原因食管穿孔可分为外伤性食管穿孔、冲击波引起的食管破裂、医源性食管穿孔、食管异物所致穿孔及自发性食管破裂。外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管穿孔2类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、弹片及刃器引起。闭合性食管穿孔可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压而引起食管广泛破裂,这类损伤更为罕见。冲击波引起的食管破裂：高压冲击波经口腔传入食管,使食管腔内压力急剧增高而导致食管破裂。医源性食管穿孔：医源性食管穿孔最常见的原因是内窥镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成的穿孔。异物嵌顿为异物性食管穿孔常见的原因。异物所致食管穿孔发病率虽较低,但一旦发生通常是病情凶险、并发症多、治疗效果不理想、病死率高的临床急症,其治疗时机的把握和治疗方式的选择一直为临床所探讨。现将一例犬胸腔段食管穿孔的病例介绍如下。

1 病例介绍

2009年2月22日晚上长安区一宠物主人带着一只4个月大的雌性罗威那犬来我院就诊。主人描述该犬身体状况一直正常,精神良好,食欲正常,大小便正常,疫苗及驱虫均已做过。昨日晚饭后突然精神沉郁,不喜动,今天不愿进食,气喘,前来就诊。该犬近1周内未饲喂骨头。

1.1 临床检查 该犬精神沉郁,食欲废绝,不喜动,嗜睡,可视黏膜偏白,腹式呼吸明显,触诊胃肠道空虚,无压痛感,听诊双侧肺部呼吸音粗厉,右侧尤为明显,心跳快。体温40.3℃,呼吸60次/min,心率172次/min。初步诊断为肺部感染。

1.2 血常规检查 血常规检查见表1。

表1 病犬血常规检查结果

1.3 治疗 第1天,使用氨苄西林和生理盐水予以治疗,并给10%葡萄糖溶液、三磷酸腺苷、肌苷、辅酶A、维生素C。输液结束后体温降至39.3℃。第2天,精神轻度沉郁,结膜粉红,口腔潮红,有眼屎,呼吸音粗厉,粪便干燥,食欲饮欲废绝,体温39.6℃,心率 80次/min。使用拜有利、病毒唑、三磷酸腺苷、肌苷、辅酶A、维生素C、生理盐水、10%葡萄糖溶液予以治疗。该犬下午采食少量食物和饮水。第3天,精神极度沉郁、结膜粉红、口腔潮红、呼吸音粗厉、有轻度湿啰音,叩诊肺区浊音,心音扩散,在膈肌后缘可听见心音,食欲废绝,体温40.0℃。

1.4 B超检查 第3天对该犬进行B超检查,在心脏周围探测到液性暗区,疑为心包积液。

1.5 X线透视检查 第3天对该犬进行X线透视检查,发现肺纹理增粗,肺脏轻度塌陷,胸膜腔可见,肺脏密度变高,有云雾状阴影存在,前纵膈透光性差,前纵膈下方可见囊泡状阴影,双侧肺脏前叶密度明显增高,心脏影像消失,膈肌前移。疑视隔疝。见图 1,图 2。

1.6 综合超声诊断以及X射线检查初步推断为膈疝,导致胃进入胸腔引起的极度呼吸困难。

1.7 手术探查 因病犬生命体征有下降趋势,于是决定在入院第3天晚上对该犬进行了紧急手术探查。手术通路是从剑状软骨后缘开始延腹中线向后做5 cm长切口,腹腔探查,腹腔各脏器均未见异常,无膈疝,膈肌有波动感。于是在膈肌上沿肌束方向做3 cm长切口,发现胸膜与膈肌分离,其间有大量积液,共吸出积液380 mL,积液由澄清变为浑浊,静置后上下分层,上层红色半透明,下层为浑浊液内含大量絮状沉淀物,并从其中取出两块黑色异物。闭合手术通路,胸腔穿刺抽气,术后该犬死亡。

1.8 剖检变化 在主人的要求下仅沿原手术通路做小面积剖检。发现食管第3胸椎段有一鸡骨头向右下方刺穿食管,刺入右侧胸腔前纵膈,造成食管穿孔,右侧前纵膈内发现大量液体与食物残渣。导致右肺异物性肺炎,左肺也有广泛性炎症表现。胸膜及纵膈均有炎症表现,右侧更为严重,胸腔内大量积液。

2 病例分析

此犬发病突然,恶化迅速,且在进食后病情加重,应先考虑消化道疾病,血常规显示中性粒细胞与单核细胞均升高,异物性疾病可能性较大,结合上面两点该犬误食异物造成异物性炎症的是首先应当考虑的事情,但在反复的问询中主人一再声明该犬未接触过骨头及其他异物,是造成该犬误诊的主要原因。

该犬体温高,心率快,呼吸急促,腹式呼吸明显,听诊双侧呼吸音粗厉,在排除误食异物及骨头后,就应考虑肺部急性感染。这点也正是本院接诊时给予的治疗方案。

但该犬入院后的第3天,病情突然加重,引起我们的重视为其做了更全面的检查,虽然拍摄了X线片,但鸡骨头所卡的部位食管紧贴胸椎,骨头于胸椎部分重叠再加上此时纵膈内大量积液,在多次问诊中主人均否定饲喂过骨头,使本身显影就很模糊的骨头更易被人所忽略。

3 讨论

3.1 食管穿孔是严重危及生命的一种食管创伤早期及时诊断并正确处理是降低死亡率的关键。但食管穿孔的早期诊断存在一定困难,其症状和体征往往被掩盖。延误诊断的主要原因是对食管穿孔认识不足。因此,在有食管损伤因素情况下,如果发现颈部、胸部的皮下气肿,应提高警惕食管穿孔的发生,进一步作胸部X线检查,显示纵膈增宽,纵膈积气或液气胸或颈部皮下积气支持本病的诊断。确诊可依据：透视下或拍片发现口服泛影葡胺自食管裂口流出,直接观察食管裂口的位置及大小;胸腔穿刺引流出食物残渣;口服美蓝后自胸腔引流管中流出;对于在X线透视下不能发现的小瘘口,可考虑在CT下口服高密度造影剂(如碘必乐)扫描,这对破口小的食管穿孔的诊断有一定的帮助。部分病例泛影葡胺造影可呈假阴性,故需重复检查,以免误诊[1]。本病例误服异物后早期均出现胸疼、发烧、白细胞升高、胸片纵膈影增宽等。

3.2 X线检查既是检查食管异物的主要方法,也是诊断食管穿孔的重要手段 颈胸位正侧位片应作为常规检查。X线检查可发现异物,但常为阴性,因异物大多低密度。其他X线检查所见依食管壁外炎症进展的程度及范围而定。颈段食管穿孔在侧位片上可见游离气体炎症扩散后,椎体前软组织阴影增宽,气管前移,有脓肿时可见气液面。胸段食管穿孔的病例,半数以上可显示胸膜、肺及纵膈的异常。穿孔明显者可不做对比剂造影检查。对疑有穿孔的病例,应用水溶性对比剂泛影葡胺全浓度或50%溶液较为安全。泛影葡胺外渗后很快被吸收,不会恶化已有的炎症。但钡剂在观察较小穿孔时比泛影葡胺清晰,因钡剂可挂在黏膜上并附着于腔外漏出部位。若在手术中可以吸除在纵膈中的外渗钡剂,则使用钡剂亦无妨。故首选泛影葡胺如阴性再重复使用钡剂造影[2]。

3.3 食道穿孔时,咽、食管内唾液、嗜氧菌污染的消化液可自穿孔处外流至邻近的解剖间隙[1]在纵膈或胸腔内产生腐蚀性炎症、水肿和坏死。穿孔的时间越长,局部感染与全身中毒症状越明显[3-5]。胸段食管穿孔死亡率高达30%以上。纵膈和胸腔严重急性腐蚀性感染和中毒症状都是威胁生命的原因。提高疗效的关键在于早期诊断和及时治疗。对有呕吐、外伤、咽及食管异物史的患者,伴有颈部红肿、皮下气肿和背痛者,应警惕穿孔的可能性。发现穿孔应给予禁食、避免食道镜检查及吞钡检查。采用抗炎、支持疗法。

3.4 食管穿孔易误诊,急诊处理食管穿孔成功的关键在于快速确诊 纵膈、胸腔感染程度及临近器官受累情况是食管穿孔治疗方式选择和治疗效果最关键的因素。食管穿孔于24 h内确诊者,应积极开胸修补裂口,若冲洗彻底,引流通畅,可获满意结果。穿孔确诊时间超过24 h若食管腔内的感染得到有效控制,修补多可满意完成。但穿孔时间并不是决定手术修补成功与否的惟一条件,关键还有穿孔后食管壁炎症水肿和纵膈、胸腔感染程度[6]。

3.5 犬胸腔段食管穿孔较少见 一般犬吃进骨头易卡在胃内或者肠道内,且食欲与饮水不是完全废绝,进食后有反胃或呕吐现象。此犬的误诊主要是由于主人的父亲给狗喂食了鸡骨头,主人并不知情,在问诊时不能及时反应此种重要情况,且该犬无呕吐及返胃现象,骨头卡的位置在第3胸椎处食管紧贴胸椎,且肺部拍片的条件对此处的显影十分弱,鸡骨头十分细在片子中不显影。该犬在饮水后大量水蓄积在胸腔内,且胸膜已和胸壁分离,X线片显影与胃泡极其相似,膈肌后缘又可听见心跳,因此极易得出膈疝的误诊。

[1] 唐志苗,周志有,施亚明,等.食管损伤性穿孔 18例临床分析[J].浙江临床医学,2007,9(1)：49.

[2] 张志庸,张广敬,崔玉尚,等.食管穿孔和破裂的诊断与治疗[J].中华胃肠外科杂志,2003,96(5)：298-299.

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