口服降糖药的经济学研究方法概述

高林竹 刘新社

（北京中医药大学管理学院，北京 100029）

糖尿病是以血糖升高为特点的代谢紊乱综合征，有效控制血糖水平是糖尿病治疗的主要目标。目前，临床常用的降糖措施有运动饮食疗法、口服降糖药、注射胰岛素等。其中，口服降糖药在糖尿病的治疗中一直占有重要地位，约70%的糖尿病患者需长期服用降糖药物进行治疗[1]。而且，伴随着糖尿病患者人群的日益扩大，糖尿病给各国带来的经济负担也日益沉重。为了降低疾病负担，寻求具有成本效果性的治疗方案或措施，国外针对口服降糖药进行了大量规范性的经济评估。相比而言，国内针对口服降糖药的经济学研究相对简单。本文将系统地总结和分析国外针对口服降糖药的经济评估方法，给今后进行的类似研究提供借鉴或参考的依据。

1 口服降糖药的简要介绍

目前，市场上的口服降糖药种类繁多，从作用机制上可分为两大类：一类是促胰岛素分泌剂，即直接刺激胰岛素分泌，以改善胰岛素分泌不足；另一类是非促胰岛素分泌剂，即增强胰岛素敏感性，促进周围组织对糖的利用，以改善胰岛素抵抗（具体见表1 所示）。通常患者根据自身特点选择药物。有时为了加强降糖效果，也可以采用不同种类和不同作用机制的口服降糖药联合治疗，以增加药物的协同作用，强化治疗效果。

表1 口服降糖药物的分类

2 国外针对口服降糖药的经济学研究

2.1 文献检索策略

分别在PubMed、Medline、Ovid 和Springer 等数据库上检索1996 年至今的英文文献。下列与口服降糖药相关的英文词汇oral antidiabetic agents，metformin，pioglitazone，rosiglitazone，nateglinide，repaglinide 等分别与pharmacoeconomics，economics evaluation，cost 等组合，作为关键词进行检索。经过甄别筛选，除去2 篇无法获得全文的英文文献，最终获得15 篇口服降糖药的经济学评估全文。

2.2 研究方法分析

2.2.1 研究基本情况 在15 篇[2-16]针对口服降糖药的经济评估文献中，6 篇研究文献评估单一用药的经济性差别，4 篇研究文献比较了联合用药与单一用药之间的差别，另5 篇文献评估了联合用药之间的经济性差别，基本涵盖了所有口服降糖药的治疗类型（具体见表2）。参考的研究文献多从付费方和政府的角度进行评估。研究时限都很长，仅1 篇研究模拟了3 年的研究时限，其余均模拟患者一生的疾病进程，研究时限在30 年以上。所有的研究者均采用成本效果评估方法。研究文献以美国、英国为主，还有来自加拿大、瑞士、德国、西班牙以及中国台湾的文献。而且，所有的研究都采用模型法进行药物经济学评估，模型以Markov 和CORE 模型为主。研究者采用模型法的主要原因是由于临床试验和流行病学调查的时限比较短。对于糖尿病而言，研究时限短将难以观察到由糖尿病导致的并发症。采用模型法可以模拟疾病的进展，实现临床疗效数据的外推，最终获得长期的效果参数，如生命年、质量调整生命年、并发症发生率等。另外，由于模型法的经济学评估将推算若干年以后的情况，使用贴现率可以把将来发生的费用或效益转化为现值。贴现率在不同的研究中各不相同，没有一个绝对的标准。本次参考文献的贴现率基本在3% ～6%之间。

2.2.2 成本分析 在经济学评估中，治疗成本包括直接成本（包含直接医疗成本和直接非医疗成本）、间接成本和隐性成本三部分。在本次分析的15 篇文献中，研究者均未考虑间接成本，也没有关注患者的隐性损失，只考虑了直接成本。在Palmer AJ[6]的研究中提到，间接成本的计算方法存在很大的争议，难以精确估计，而且研究对象是老年人，可以认为没有工作，因此间接成本不予纳入。在Minshall ME[10]的研究中提到，因为从付费方的角度进行评估，因此只关注直接成本。在参考的文献中，直接成本一般由药物成本、并发症成本和疾病管理成本组成。需要指出的是，并发症成本是由并发症导致的所有成本，包括住院成本，护理成本，疾病成本，药物成本等。

表2 口服降糖药经济评估文献研究方法汇总

2.2.3 效果评估 对于临床疗效数据的获得途径，有11篇的临床疗效数据通过直接比较的临床试验获得，有4篇[7,9,15-16]通过Meta 分析获得。直接比较的临床试验避免了患者基线特征不对称的情况，Meta 分析可以增加临床结果的信度和效度，避免了单一研究有可能导致的偏倚。对于效果指标的选择，由于糖尿病属于终身性疾病，短期治疗获得的血糖水平降低并不能反映最终的治疗效果。而且针对糖尿病的临床疗效指标比较复杂，很难用某个单一指标来反映治疗产出。因此，针对糖尿病治疗效果的评价指标通常采用综合评估指标。15 篇参考文献中，仅1 篇[4]以HbA1c ＜7%作为效果指标，其余均以生命年（LY）、质量调整生命年（QALYs）及并发症发生率作为效果评估指标。

另外，对于经济评估的结果，不同国家的研究因医疗体制不一样，所采用的研究设计和研究数据均有不同，因此不可能在不同的研究结果中进行直接比较。但是，总体来看，依然可以发现一些规律。首先，降糖药物的疗效越好，则越有利于得出具有成本效果性的结论。因为优越的临床疗效将预示着患者发生并发症的几率低，从而节约患者的终身治疗成本。其次，与单一用药相比，联合用药的患者能获得双重的降糖效果。虽然联合用药的患者药物成本更高，但是降低并发症的发生而节约的成本可以部分或完全抵消高出的药物成本。

2.2.4 敏感度分析 经济学评价中存在着很多不确定性，因此需要对研究结果进行敏感度分析，以评价研究结果或结论的稳定性。敏感度分析是药物经济学研究中不可缺少的一部分。15 篇研究文献均进行了敏感度分析，单因素敏感度分析、95%的置信区间和bootstrap 法是常用的敏感度分析方法（具体见表3 所示），临床疗效指标、药品成本以及贴现率是经常被评估的参数，部分研究也会对研究时限、患者年龄及患病年限进行重新评估。另外，单因素敏感度分析主要用以确定对研究结果影响比较大的变量。95%的置信区间通过采用区间中的上限值和下限值，对研究结果进行重新评估，来确定研究结果的变化范围。而bootstrap 法通过反复对研究样本进行有放回的随机抽样（至少1 000次），计算多次抽样的成本效果比可信区间，来估计原样本的可信区间。

表3 口服降糖药经济评估文献敏感度分析方法及结果汇总

3 研究启示

从国外针对口服降糖药的经济学评估文献中可以总结以下研究规律：①在研究设计上，所有的研究均采用模型分析法来模拟疾病进程，从而推算各阶段的医疗资源消耗及不同治疗方案导致的效果，最终计算成本效果比或增量成本效果比。研究者采用模型法是由糖尿病的疾病特点决定的。②从评价方法上，所有研究均采用成本效果分析方法。③从数据来源上来看，临床疗效的数据多从直接比较的随机对照试验或者Meta 分析获得。成本数据多从文献获得，也有利用数据库或专家咨询法获得。而且，每项研究的数据来源途径非常广泛，并不局限在某几篇文献上。④所有研究仅考虑直接成本，未考虑间接成本和隐性成本。一方面是由于研究角度决定了成本覆盖范围，另一方面是因为间接成本和隐性成本的计算难度大，很难准确评估。⑤效果指标往往以生命年、质量调整生命年和并发症的发生率等作为评估指标。因为这些综合指标更能准确地反应糖尿病最终的治疗效果。⑥所有的研究均采用了敏感度分析，单因素敏感度分析和bootstrap 分析是最常采用的分析方法。

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