专家信箱

我是医院的一名药剂师，在平时的工作中经常会遇到这样的处方，请专家帮我点评一下这两张处方用药合理吗？

处方 1：

诊断：胃肠炎。

用药：克拉霉素胶囊0.125 g×24片，0.25 g，tid

奥美拉唑胶囊20 mg，bid

问题：①克拉霉素说明书中是要求一日两次，不知道医生这样用三次合理吗？

②用奥美拉唑胶囊合理吗？奥美拉唑胶囊是用来治疗溃疡的，抑制幽门螺旋菌，仅仅诊断为胃肠炎就用奥美拉唑胶囊，是不是不合理用药呢？

赵志刚：临床对于药品的选用最主要依据的是药品的说明书。说明书在制定过程中依据了大量的临床试验，结果是有据可依的，同时它还具有法律效力。因此，虽然说明书不可避免地会有一定的滞后性，但是在绝大多数的情况下，我们还是应该以说明书为准。克拉霉素是一种大环内酯类的抗生素，该类药物具有抗G+菌作用强、口服吸收好、无过敏性等优点。缺点是口服剂量较大，消化道刺激症状明显，易诱导耐药性，抗菌谱窄等。从药代学角度来看，克拉霉素bid给药即可保持全天稳态血药浓度，tid是没有意义的。另外，消化道刺激症状，是所有大环内酯类抗生素共有的主要不良反应，加大给药频率，很可能会加重不良反应的发生。因此不建议tid用药。

胃肠炎是一种常见的临床消化系统疾病，是由于食进含有病原菌及其毒素的食物，或饮食不当，如过量的、有刺激性的、不易消化的食物而引起的胃肠道黏膜的急性炎症性改变。多数患者都会出现腹泻、呕吐、腹痛、发烧等症状。如若患者在进食不洁食物后发生胃肠炎，高度怀疑是感染所致，临床上应选用抗生素对抗感染。

奥美拉唑属于质子泵抑制剂（PPI），如患者仅是由于进食不洁或饮食不当引起的急性胃肠炎，则无需应用此类药物。如患者是反复发作的胃肠炎，则考虑是否合并幽门螺杆菌感染，并由消化科医师决定患者是否需要接受幽门螺杆菌根除治疗。根除治疗方案中需要包括一种抑酸剂，可选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。在抗幽门螺杆菌的时候，还是首选PPI的，除非患者经济困难，否则不推荐首选H2受体拮抗剂。

该处方显然不是幽门螺杆菌根除治疗，幽门螺杆菌根除治疗一般需要三联治疗，有些患者需要采用四联治疗。

处方2：

尼美舒利分散片和去痛片用于同一张处方同一个病人，以我的判断应该是重复用药，但是在平时的工作中，我们却做不到拒绝发药，请专家帮我点评一下，这样的处方合理吗？我们应该怎么做？

赵志刚：去痛片又叫索密痛，它是复方制剂，每片含氨基比林150 mg、非那西丁150 mg、咖啡因50 mg、苯巴比妥15 mg。其中氨基比林和非那西丁是解热镇痛药，为去痛片的主药，能抑制下视丘前列腺素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受神经元的正常反应性而起退热作用；同时还通过抑制前列腺素等的合成而起镇痛作用。氨基比林能抑制炎症局部组织中前列腺素的合成和释放，稳定溶酶体酶，影响吞噬细胞的吞噬作用而起到抗炎作用。咖啡因为中枢神经兴奋药，能兴奋大脑皮层，提高对外界的感应性，并有收缩脑血管，加强前两药缓解头痛的效果。苯巴比妥具有镇静、催眠、抗惊厥作用，可增强氨基比林和非那西丁的镇痛作用，并预防发热所致之惊厥。

该药一般用于高热、头痛、关节痛、神经痛、牙痛、肌肉痛、月经痛及风湿性关节炎等病症。氨基比林和非那西丁均有明显不良反应。氨基比林可有呕吐、皮疹、发热、大量出汗及发生口腔炎等，在胃酸条件下，还可与食物发生作用，形成致癌性亚硝基化合物，特别是亚硝胺。长期服用非那西丁可引起肾乳头坏死、间质性肾炎并发生急性肾功能衰竭，甚至可能诱发肾盂癌和膀胱癌，还可造成对药物的依赖性。此两种药品的单方制剂在我国均已被淘汰，但去痛片因价格低廉在我国还有应用。

尼美舒利是一种非甾体解热镇痛抗炎药，可选择性抑制环氧合酶，具有显著的抗炎、镇痛和解热作用，主要用于治疗骨关节炎、急性炎症、疼痛、原发性痛经以及发热等。一直以来，由于其高选择性，被人们认为在胃肠道刺激方面的副作用要更轻微，风险更低。但也有文献指出，这种差异并没有统计学意义。尼美舒利在肝损害方面的不良反应值得关注，虽然说明书中指出“罕见肝损害”，但有研究认为“该药要比其他非甾体抗炎药更能增加包括肝损害的风险”，2008年6月11日，国家食品药品监督管理局对尼美舒利的说明书进行修改，要求1岁以下儿童禁用该药。在2009年版的《MCDEX中国医师药师用药指南》中，甚至去掉了对该药的收录。早在2002年，芬兰、西班牙和葡萄牙等国家已经停用该药。

去痛片和尼美舒利两药合用并无证据会增加镇痛效果，反而会增加胃肠道刺激作用。药师面对这类处方时应与医生沟通，明确指出这两种药物合用会增大用药风险。在与医生沟通过程中，注意不要抱着一种“挑毛病”的心态去讲，要尽量从医生感兴趣或者说注重的方面入手。比如说安全性的问题，这不仅是药师要注意的，也是医生很关注的，那么我们就从安全性的角度来与医生交流，把利弊点明，医生接受起来就比较容易了。