“假技改”酿悲剧—— 一起煤与瓦斯突出事故分析

文/本刊记者

“假技改”酿悲剧
—— 一起煤与瓦斯突出事故分析

文/本刊记者

2008年3月26日18时15分，湖南省某煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡，3人轻伤。事故发生后，经请示省政府同意，相关部门于3月27日依法成立了事故调查组，对事故进行了详细的调查。

事故回放：煤与瓦斯突出，19人仅3人安全升井

2008年3月26日中班（16时～24时），全矿安排7处作业地点，共19人下井，包含管理人员4人，分别是值班长袁某、李某，副矿长曾某、朱某。其中一处作业点北翼一副巷掘进工作面安排2人，当班任务是施工防突超前钻孔后掘进。

14时30分至16时30分，作业人员陆续下井。16时50分，两名工人到达北翼一副巷掘进工作面后，开始用电煤钻打眼。18时15分，北翼一副巷掘进工作面发生了煤与瓦斯突出。事故发生后，3人迅速外撤，一同安全升井；1人吸入逆流的高浓度瓦斯，昏倒在巷道里；2人外逃40米后，发现突出煤堆积在大巷，离巷顶只差0.5米，于是又返回工作面，拆下高压风管，对准鼻孔再次外逃，沿巷顶爬了30米后，昏倒在巷道中。值班长李某发现煤与瓦斯突出后，跑入避灾硐室，用电话向地面报告，刚说完“出事了！出事了！”就昏倒在硐室内。地面铲车司机许某接到井下事故电话后，当即向邻近另一煤矿求援并向相关部门报告。18时50分，另一煤矿职工5人下井抢救，将昏倒在避灾硐室内的李某及因吸入逆流的高浓度瓦斯而昏倒的工人救出。

3月26日21时30分，救护队第一次下井侦察，先后找到9名遇难人员尸体，仍有5人下落不明。根据井下侦察情况，救援指挥部决定先清理-15米北大巷堆积的突出煤矸。3月28日0时45分，救援人员在-15米水平北大巷找到已昏迷的矿工1人，经医院抢救后脱险。3月29日2时，救援人员先后找到4名遇难人员尸体。至此，事故抢救工作结束。

事故原因：煤矿借整合技改之名违法组织生产，防突管理混乱

调查发现，事故发生时，该煤矿的采矿许可证、煤炭生产许可证都已于2007年12月过期，安全生产许可证于2007年11月14日被当地煤矿监察分局暂扣。这些都意味着该煤矿是不能组织生产的，为何还会发生2008年3月26日的煤与瓦斯突出？

该煤矿矿井始建于1995年，属乡办集体企业，2000年开始实行承包经营。2006年12月7日，根据煤矿整顿关闭规划，当地市政府决定将此煤矿与相邻的另一煤矿进行资源整合，保留此煤矿，关闭另一煤矿。2007年3月，两矿投资人达成整合协议。2007年6月起，煤矿在继续生产的同时，开始两井贯通工程施工。2007年10月，两矿贯通。2007年12月7日，湖南省人民政府批准此煤矿为技术改造矿井。至事故发生，该煤矿技术改造初步设计和安全专篇仍在编制中，没有报相关部门审批同意。该煤矿所在市市政府曾于2007年8月1日起要求全市煤矿停产整顿，县政府于2007年10月1日起再次要求全县煤矿停产整顿，此煤矿一直未经验收合格，却借整合技改之名违法组织生产。2008年1月20日，事故煤矿因冰灾中断供电开始春节放假。3月6日，县煤炭局同意其恢复整改。3月8日早班，矿区恢复供电，煤矿又开始借复工整改之名组织生产。经查，该煤矿2007年下半年违法产煤0.6万吨，2008年至事故前违法产煤0.1万吨。显然，这又是一起煤矿借技改为名，违法组织生产导致的重大事故。

当然，违法组织生产并不是发生“3·26”事故的充要条件，矿井防突管理混乱也是导致事故无法避免的重要原因。经测量，发生事故的矿井相对瓦斯涌出量22.67立方米每吨，为煤与瓦斯突出矿井。然而，作为煤与瓦斯突出矿井，“3·26”事故发生前，矿井的防突措施近似于无。

首先，矿井没有设置防突机构，没有配备培训合格的专职防突技术员、防突施工员、安全检查员和瓦斯检查员。仅由副矿长曾某负责防突技术工作，值班长负责防突工作的监督，采掘作业人员负责本工作面防突措施的实施。其次，矿井没有建立瓦斯抽放系统，配备了1台液压式真空泵，没有抽放过瓦斯。无瓦斯检查记录，事故地点当班没有安排专职瓦斯检查员检查瓦斯。矿井原安装了一套安全监控系统，2006年7月15日损坏后不能运行，也没有及时进行维修，井下没有安装任何瓦斯传感器。第三，矿井配备了2台防突钻机，放置地面没有使用；配备了2台防突预测仪，没有进行突出危险性预测预报和防突措施的效果检验；配备自救器30台，已过期失效，分别放置在地面和井下避灾硐室内，入井人员没有随身携带。第四，井下采掘作业没有编制作业规程、防突设计和防突安全技术措施，没有防突措施实施和审批记录。突出危险工作面实施局部防突措施不正常，掘进前有时采用煤电钻配麻花钻杆施工超前钻孔局部防突措施。此外，入井职工没有经防突知识专门培训，自救、互救能力差。矿井只在-15米水平主石门内设置了2道防突反向风门和1处避灾硐室。

安全管理基础如此薄弱，事故的发生可以说是必然的。而且就在事故发生两天前，即3月24日中班，北翼一副巷曾发生煤与瓦斯突出，共突出煤矸10余吨，不过没有造成人员伤亡。于是，从3月24日晚班起，矿工们开始清理工作面突出煤矸。然而，清理过程中没有采取防突和控顶措施，工作面上方连续空顶（长5米、平均高2米）。

本来煤矿2煤层就具有煤与瓦斯突出危险性，而事故地点2煤层遇构造变化，厚度增大，又处于前次突出后应力集中区，加大了突出危险性。由于矿井没有进行瓦斯抽放，事故前掘进没有采取防突措施，煤层突出危险性没有消除。在作业人员没有处理工作面上方空顶的情况下，打钻震动引起顶煤垮落，诱导了煤与瓦斯突出。再加上该煤矿生产过于集中，采区无专用回风巷，采掘工作面没有实行分区通风，采区及各工作面之间没有设置防突反向风门，导致北翼一副巷发生煤与瓦斯突出后，瓦斯逆流波及其它工作面。采区没有设置避灾硐室和压风自救装置，入井人员没有随身携带自救器，造成其他工作面人员难以自救，窒息死亡，导致事故扩大。

此外，政府对该煤矿监管不力，没有采取有效措施进行监督检查，制止其借整改之名违法生产的行为也是导致事故发生的重要原因。该煤矿被责令停产整顿以来，长期存在防突措施不落实等重大安全隐患和违法生产行为，其所在县煤炭安全监管部门却没有监督其整改落实到位。2008年3月10日现场检查时发现存在16处事故隐患，而3月14日却仅对“违章放炮”的整改情况进行复查，便同意煤矿再次复工。而且，对于该煤矿长期存在相同重大事故隐患和违法生产行为，立案查处不力，多以现场处理代替行政处罚；对其拒不整改事故隐患的行为，没有及时向县政府和上级有关部门报告，也没有采取提请县政府予以关闭、没收违法所得并处以重罚等相关措施。此外，对火工产品供应把关不严，没有按整改需要审核煤矿火工产品供应量，反而函告公安部门可以向其按正常程序供应火工产品。

事故教训：责任不落实是最大的安全隐患

整合技改煤矿往往是事故多发的高危地带，许多达不到安全生产条件的煤矿打着整合、技改的名号违法组织生产，“边技改边生产”、“假技改真生产”、“假整合真生产”等现象层出不穷。因此，对于处在整合技改阶段的煤矿，一旦政府的安全监管不到位，对在整合技改期间违法擅自组织生产的行为打击不力，极容易导致一些事故的发生。“3·26”事故充分暴露出煤矿“重效益、轻安全”思想严重、政府安全监管存在严重薄弱环节。事故发生之前，如果煤矿认真落实整改方案，加强防突管理，落实防突措施；如果政府严格监管，督促煤矿将隐患整改到位，制止其违法生产行为，事故完全可以避免。

2008年8月18日，国家煤监局对该事故调查处理意见进行了批复。根据批复意见，对煤矿法定代表人、矿长等人依法追究刑事责任，对煤矿所在县副县长等人依法给予党纪政纪处分，撤销或注销此煤矿和煤矿管理人员的相关证照，关闭煤矿。这样的责任追究不可说不严。试想，如果两个主体责任都落实了的话，这一切都不会发生。然而，再严厉的追责也换不回那13条鲜活的生命。

每一次矿难的发生都令人痛惜，痛惜的同时，我们又不禁追问：安全投入越来越多，管理手段越来越硬，处罚力度越来越大，为何矿难依然不止？当我们分析每一起矿难，会发现主要原因大致相同：企业责任不落实、政府安全监管不到位。可以说是重复的矿难，重复的问题。进入煤炭行业的许多私人企业主往往基于短期逐利的目的安排投资与经营，很少进行长远的安全投资。他们只管今日赚钱，不管明天塌窑。政府则往往因为GDP问题、税收问题等不能妥善处理经济发展与安全生产的关系。然而，一旦发生事故，企业也好，政府也好，大家的日子都不好过。组织救援、调查事故、追究责任、开展赔偿、停产整顿……在这样的循环中伴随着许多有形无形的损耗，更令人痛心的是一些人永远失去了他们的生命，而另一些人永远地失去了他们的儿子、丈夫、父亲。

俗话说得好，愚者以鲜血换取教训，智者以教训制止流血。对于安全生产而言，我们必须痛定思痛，善于从以往事故中吸取教训，以免血的教训再次上演。

措施建议：政府应严格安全监管，督促煤矿企业落实好防突措施

煤与瓦斯突出是煤矿很常见的自然灾害，只要切实采取“两个四位一体”防突措施，防突管理到位，可以有效避免伤亡事故。而且，突出煤层开采多年实践表明，大多数突出前都会有预兆，能被人明显感觉到，可以利用所掌握的预兆知识，避免不必要的人身伤亡事故。对于防突措施不落实的煤矿，政府应该全力督促其落实；对于处在整合技改阶段的煤矿，政府尤其应该加强监管，严防其借整改的名义违法组织生产。

首先，严把“三道关口”，扎实做好停产矿井的安全监管工作。一是强化监督检查，把好隐患整改关。所有停产整顿矿井应当制定整改方案，落实整改措施和安全技术规定。对检查中发现的事故隐患，煤矿安全监管部门必须下达限期整改指令，明确整改时间。对拒不整改或限期整改后仍达不到复产验收标准的，煤矿安全监管部门应当及时报请政府依法予以关闭。同时，有关监管部门对停产整顿矿井应当采取限制火工产品供应、限制供电和限制煤炭销售等措施。对资源整合、停产整顿（改）、技术改造等矿井，应按实际需要审核火工产品供应量。二是严格复产验收标准，把好复产验收关。煤矿复工和复产都必须有严格的标准，防止煤矿借整改之名违法生产。对复查后仍存在重大事故隐患或违法生产行为的矿井，应当取消其复产资格，依法立案查处，防止其假借整改之名继续违法组织生产。三是规范复产审批程序，把好复产审批关。煤矿企业复产前要向主管部门提出书面申请。验收合格的煤矿必须经政府主管领导签字同意并下达书面通知后方可恢复生产。严格落实煤矿复产验收工作责任追究制度，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”的原则。凡在验收工作中降低标准、把关不严、弄虚作假的，要及时追究有关单位和人员的责任。

其次，坚持“三项原则”，规范资源整合和技术改造工作。一要坚持先关闭后整合的原则。整合后形成的新矿井只能有一套生产系统，防止一证（矿）多井。严禁边整合边施工、边生产。二要坚持先审批再施工的原则。列入技术改造规划的突出矿井必须编制技术改造初步设计和安全专篇，报相关部门审批同意后，方可严格按设计组织施工。技术改造初步设计和安全专篇未经审批同意的，一律停止施工；擅自施工的，依法给予行政处罚。拒不执行的，取消整合技改资格，予以关闭。三要坚持先技改再生产的原则。进行技术改造，未经竣工验收合格且未重新取得采矿许可证、安全生产许可证和煤炭生产许可证的，不得投入生产。擅自组织生产的，依法给予行政处罚，拒不执行的，取消整合技改资格，予以关闭。

第三，抓住“三个重点”，督促突出矿井做好瓦斯防治工作。一是狠抓瓦斯抽放重点。所有突出矿井必须建立地面永久瓦斯抽放系统。二是狠抓防突安全防护重点。突出矿井必须有完善的矿井通风系统和安全监控系统，严格执行全井撤人、地面放炮规定。突出区域内必须建立齐全防突反向风门、避灾硐室和压风自救装置。采区有专用回风巷，采掘工作面必须实行分区独立通风。下井作业人员必须随身携带自救器。凡防突安全防护措施落实不到位的，一律停产整改。三是狠抓机构建立和安全培训重点。突出矿井必须建立专门的防突机构，配备培训合格的专职防突技术员、防突施工员和安全检查员。所有突出危险工作面都必须配备专职瓦斯检查员，跟班检查瓦斯并密切观测煤与瓦斯突出的预兆，监督检查采掘工作面的防突措施落实情况。突出矿井的井下工作人员，必须接受防治突出知识的专门培训，熟悉突出的预兆和防治突出的基本知识，经考试合格后，方准上岗。凡突出矿井防突机构不健全，安全培训不到位的，必须停工整改。同时，加强对煤矿安全监管人员瓦斯综合治理知识的培训和考核。考核不合格的，不得从事突出矿井的安全监管工作。

……同类事故链接……

据国家安监总局、国家煤矿安监局8月13日的通报，今年8月份以来，全国煤矿发生了6起较大以上煤与瓦斯突出事故，共造成53人死亡或被困。

8月2日，河南省郑煤集团三元东煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，死亡16人。

8月3日，贵州省遵义市仁怀市长岗镇明阳煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，死亡16人。

8月5日，贵州省毕节地区赫章县达依煤矿发生煤与瓦斯突出事故，死亡3人。

8月7日，四川省德阳市什邡市宏达红星矿业有限责任公司发生煤与瓦斯突出事故，死亡6人。

8月7日，贵州省六盘水市水城县河边煤矿发生煤与瓦斯突出事故，死亡1人、被困 4人。

8月8日，新疆维吾尔自治区阿克苏地区库车县华地投资公司明矾沟煤矿发生煤与瓦斯突出事故，死亡7人。

在对上述6起事故进行初步分析后发现，发生事故的共同原因是“两个四位一体”综合防突措施不到位或未采取防突措施。此外，未及时对煤层突出危险性进行鉴定、掘进工作面未安装甲烷传感器、掘进工作面现场作业人员没有佩戴自救器和使用压风自救系统进行自救等，都是造成伤亡事故的主要原因。

编 者 按

煤与瓦斯突出是煤矿采掘过程中发生的严重自然灾害之一，它是井下含瓦斯煤体在极短的时间内，从煤壁内部向采掘空间突然喷出大量煤和瓦斯的动力现象。突出物会造成埋人、堵塞巷道、破坏设施等，突出的瓦斯使人窒息或引起瓦斯爆炸，造成严重的人员伤亡和矿井损毁事故。随着矿井开采深度的增加，开采地质条件也日趋复杂，矿井深部开采过程中的突出问题将愈加明显。作为煤与瓦斯突出矿井，如果能够及时采取一些行之有效的防突措施，可以有效避免人员伤亡事故的发生。

责任编辑 钟金花