惰性淋巴瘤大细胞转化的18F-FDG PET/CT影像研究(附8例分析)

寿 毅 陈 涛 童林军 陈虞梅 施一平 谦

惰性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤分类中一组少见的淋巴系统异质性疾病,相对进展型淋巴瘤及高度进展型淋巴瘤而言,惰性淋巴瘤侵袭性低,进展缓慢,临床预后较好。但惰性淋巴瘤中少数病例可以向大细胞类型的淋巴瘤转化。这一方面研究目前仅限于临床与病理方面,而对淋巴瘤有极高诊断价值的PET/CT影像并无此相关报道及研究。我们分析总结了8例惰性淋巴瘤大细胞转化患者转化前后18F-FDG PET/CT影像变化特征并与病理结果相对照,以期探讨18F-FDG PET/CT对诊断淋巴瘤大细胞转化的诊断价值及意义。

方 法

1.病例资料

回顾性收集我院2005年1月～2008年8月惰性淋巴瘤发生大细胞转化的病例共计8例,其中男性5例,女性3例;平均年龄为 53.5岁;发生大细胞转化的平均时间为18个月。全部病例发生转化前、后均行18F-FDG PET/CT检查;转化前、后均经病理及免疫组化证实。入选标准:初次病理确诊为惰性淋巴瘤,经过一段时间再次病理确诊为进展性大细胞淋巴瘤,并于每次病理检查同时段接受了18F-FDG PET/CT检查;确诊淋巴瘤后未行任何治疗即行PET/CT扫描或治疗后(手术、放疗及化疗)行PET/CT扫描的间隔期超过3个月。

2.影像采集

PET/CT显像设备为带有8层螺旋CT的GE Discovery LS PET/CT仪(BGO晶体,美国GE公司生产)。18F-氟代脱氧葡萄糖 (18F-fluorodeoxy glucose,18F-FDG)由华山医院PET中心和上海科兴公司提供,放化纯度＞95%。检查前患者空腹至少6h;按0.15mCi/kg静脉注射18F-FDG,并安静休息约45～60min后行体部PET/CT显像检查。扫描参数:体部CT电压 120kV,电流 140mA,螺距 5.0mm,球管单圈旋转时间0.8s,层厚5.0mm;PET图像采集方式为2D模式,每个床位采集时间为5min,一般为5～7个床位。采集完成后利用CT数据对PET图像进行衰减校正;图像重建采用有序子集最大期望值迭代法(ordered subsets expectation maxium zation,OSEM),迭代次数为2,迭代子集为8,重建后层厚为4.25mm,图像融合通过xeleris工作站自动完成。

3.影像评价、分析

由两位富有经验的PET/C T诊断医师通过xeleris工作站对PET/CT图像独立进行分析。图像分析采用半定量分析:如病灶摄取FDG较高,取病灶摄取FDG值最大层面,沿浓聚灶边缘手工勾画病灶浓聚区域,由软件自动计算平均SUV值(SUVave);如病灶摄取FDG较低或无摄取,参照CT影像按病灶所在区域,大致勾勒病灶范围,由软件自动计算出平均SUV值。所有病例PET/CT医师诊断前均不知晓病理诊断结果。

4.统计处理

所有数据均采取均数±标准差(x±s)表示。采用两独立样本t检验,对淋巴瘤转化前后病灶FDG摄取值做差异性统计,利用SPSS统计软件包13.0进行,当P＜0.05时认为具有统计学差异。

结 果

8例惰性淋巴瘤转化病例转化前及转化后PET/CT表现及病理、免疫组化情况详见表1。

1.转化前后的病理表现

根据组织病理和免疫组化诊断结果提示:8例大细胞淋巴瘤转化病例中,6例由黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤(MALT)转化,1例由滤泡性淋巴瘤(FL)转化,1例由霍奇金结节性淋巴细胞为主型淋巴瘤(NLPHL)转化。6例MA LT中3例为胃 MA LT淋巴瘤,2例为肺MALT淋巴瘤,1例为腮腺MA LT淋巴瘤。

所有病理诊断均按照WHO分类标准进行。6例MA LT中,按照M ALT病理诊断标准均为小淋巴样细胞浸润(包括边缘区单核样B细胞或中心样细胞),并伴有小淋巴细胞及浆细胞;免疫组化染色显示瘤细胞均为B细胞表型,CD20(L26)及CD 79a均阳性,6例酶标Ki-67染色均为阴性(+/-)或弱阳性(+)。1例FL中,淋巴滤泡高度增生,极性消失,滤泡套不完整;免疫组化CD20、CD79a、CD10均阳性,Ki-67酶标染色呈弱阳性。1例霍奇金淋巴瘤(结节性淋巴细胞为主型)患者在炎性浸润细胞内见瘤细胞(R-S细胞),瘤细胞CD15少数为弱阳性 (+)、CD30(+)、Ki-67呈弱阳性。

转化后所有病例均表现为弥漫大B细胞淋巴瘤,异形中大细胞增生,全部或部分区域弥漫性分布,核中等大小;免疫组化表型:CD20(+)、CD79a(+)、LCA(+);Ki-67除1例为弱阳性(+),其余均为中阳性(++)或强阳性(+++)。

2.转化前后18F-FDG PET/CT表现

转化前,6例MALT病例均为结外侵犯,3例为

胃,2例为肺,1例为腮腺;1例滤泡性及1例霍奇金淋巴瘤均为淋巴结侵犯。病灶FDG代谢轻度增高或无增高,与周围正常组织分界不清,移行带宽,表现FDG摄取程度的平均SUV=2.2±1.0;转化后,大细胞性淋巴瘤2例表现为淋巴结侵犯,6例表现为淋巴结侵犯伴有结外侵犯;病灶FDG代谢异常增高,与周围正常组织分界清楚,移行带窄,表现FDG摄取程度的平均SUV=4.7±1.9。转化前后淋巴瘤病灶FDG摄取程度存在明显差异,t值为-4.215,P＜0.01。

表1 8例惰性淋巴瘤病例基本情况、转化前后PET/CT表现及病理、免疫组化表现

图1及图2例举了结节性淋巴细胞为主性淋巴瘤(NLPHL)及腮腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)转化成弥漫大B性淋巴瘤前后的PET/CT表现。

图1 结节性淋巴细胞为主型淋巴瘤(NLPHL)转化成弥漫大B性淋巴瘤(DLBCL)。初次PET/CT检查,右颈部、纵隔及双侧腋窝多发肿大淋巴结,FDG代谢轻度增高,平均SUV=3.4。淋巴结活检病理及免疫组化诊断为结节性淋巴细胞为主型淋巴瘤。B.半年后复查PET/CT,全身多发淋巴结及结外器官FDG浓聚病灶,平均SUV=6.8。淋巴结活检病理及免疫组化诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。

图2 黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤(MALT)转化成弥漫大B性淋巴瘤(DLBCL)。A.初次PET/CT检查,左侧腮腺肿胀,FDG代谢轻度增高,平均SUV=3.2。检查后行手术治疗,病理及免疫组化诊断为腮腺黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤。B.5月后行PET/CT复查,全身多处骨骼FDG代谢增高,平均SUV=4.2。右髂骨骨髓活检示弥漫大B细胞淋巴瘤。

讨 论

淋巴瘤细胞转化是淋巴瘤疾病演进过程少见的表现形式,通常表现为由惰性小细胞性淋巴瘤向进展性大细胞性淋巴瘤转化。T细胞淋巴瘤没有大细胞淋巴瘤转化形式。在大细胞淋巴瘤转化前,惰性淋巴瘤表现形式通常有黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤 (MALT)、滤泡性淋巴瘤(FL)、小细胞性淋巴瘤(SLL)、结性边缘区B细胞淋巴瘤(NM ZL)以及霍奇金淋巴瘤中结节性淋巴细胞为主型淋巴瘤 (NLPHL)等,这些类型淋巴瘤原本发展较为缓慢,侵袭性较低,但疾病演化过程中会演变成弥漫大B细胞性淋巴瘤[1]。

惰性淋巴瘤在PET上常表现为病灶FDG低摄取[2],本组8例病例转化前均表现为病灶FDG轻度摄取或不摄取,其平均SUV为2.2±1.0,远低于弥漫大B细胞淋巴瘤(平均SUV为4.7±1.9),两者在统计学上有明显差异。惰性淋巴瘤低FDG摄取应为其较为特征性表现。由于各型惰性淋巴瘤多为小淋巴细胞浸润,如MALT中的弥漫小淋巴样细胞;SLL中绝大多数为小淋巴样细胞,少部分为母细胞成分;NLPHL中浸润背景细胞大多为小淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞等,而霍奇金细胞及组织细胞所占比例较少。相对大细胞而言,小细胞淋巴瘤增殖活性低,核分裂不明显,细胞代谢水平较低,并且小细胞胞质容积少,这些因素均可能是导致小细胞惰性淋巴瘤低FDG摄取的原因[3]。本研究8例惰性淋巴瘤中,转化前Ki-67酶标染色均为阴性或弱阳性,从分子学角度证明此种细胞类型淋巴瘤增殖活性低,细胞代谢水平处于低水平,从而在PET影像上常常表现为病灶FDG轻度摄取。相对而言,进展性淋巴瘤多为大细胞弥漫浸润,如常见于弥漫大B淋巴瘤的中心母细胞、免疫母细胞以及间变性大细胞;富于组织细胞的肿瘤,如富于组织细胞性弥漫大B细胞淋巴瘤及其他进展性淋巴瘤的细胞成分,如套母细胞淋巴瘤等;这些淋巴瘤细胞体积较大,细胞增殖活性高,细胞代谢旺盛[4],并且胞质丰富,这些因素均导致大细胞淋巴瘤FDG摄取高。本研究8例患者转化为大细胞淋巴瘤后,7例Ki-67酶标染色为中阳性或强阳性,提示细胞增殖活性明显增高,代谢旺盛。在PET影像上,大B细胞性淋巴瘤常常表现为病灶FDG代谢异常增高。

本研究8例病例中,其中6例由M ALT转化为DLBCL,提示边缘区小B细胞(中心细胞样细胞)可转化为弥漫大B细胞。病理学认为,DLBCL主要由滤泡内B细胞过度增殖形成,小部分由边缘区小B细胞转化而形成[5],本组6例转化病例印证了由边缘区小B细胞转化为弥漫大B淋巴瘤的可能性。霍奇金淋巴瘤转化为非霍奇金弥漫大B淋巴瘤报道较少,其中绝大多数为结节性淋巴细胞为主型淋巴瘤(NLPHL)[6],至于霍奇金淋巴瘤由何种细胞进行转化尚未明确。

总之,惰性淋巴瘤大细胞转化在淋巴瘤进程中较为少见,而其中以MALT淋巴瘤转化较为常见;其主要发生在结外,好发部位为胃、腮腺、肺部、眼眶、甲状腺等部位,通常表现为病灶FDG代谢轻度增高,PET/CT上并无特异性表现[7],其表现与慢性炎症表现很难鉴别。而如果原本低摄取病灶在随访复查PET/CT过程中出现病灶增多增大,由结外发展至淋巴结,并且病灶FDG浓聚程度明显增高,则高度提示为大细胞转化可能[8]。认识淋巴瘤的转化对于临床医师及时并有效地制定治疗措施,更改化疗方案是非常重要的。