肝局灶性结节增生及肝血管瘤的超声鉴别诊断

曹军英白晓忠张 筠蔡惠红高 越于 馨王 宁

肝局灶性结节增生(hepatic focal nodu lar hyperp lasia,FNH)和肝血管瘤 (hepatic hemangioma,HCH)多无明显临床症状,常为腹部影像学检查中偶然发现。随着高品质彩超仪器的普及应用,两者的检出率有了很大提高,但对于两者的鉴别诊断敏感性和特异性仍不够理想。近年来随着三维超声技术的发展,可以半定量地研究病灶内部的血流指数(vascularization index,V I),通过结合彩色多普勒血流显像的参数,可以为临床鉴别诊断肝局灶性结节增生和肝血管瘤提供更多的影像学信息。

方 法

1.研究对象

我院2005年7月～2009年 1月 57例患者,其中男性36例、女性21例。年龄17～68岁,平均49.3岁。27例病例经手术后病理或肝组织活检证实、30例经增强CT/MRI诊断并随访3个月以上证实;其中FNH 13例13个病灶,HCH 44例 59个病灶,行二维及三维超声检查。

2.仪器与方法

GE Voluson 730 Expert型数字化超声成像仪,应用频率为3.5MH z及3.5～5.0MHz的凸阵容积探头,SIEMENS Sequoia 512超声仪,4V 1探头。患者取平卧位或左侧卧位,先行二维常规超声检查,发现病灶后,适当放大图像,先观察灰阶图像的特点,再用CDFI检查,通过敏感性的综合调节,显示出病灶内的血流信号,本研究将病灶内的血流信号强度分为Ⅴ级:0级无血流信号;Ⅰ级为稀疏的点状或短棒状血流;Ⅱ级为4个点状或1条线状血流;Ⅲ级为局部密集或2条以上血流;Ⅳ级为大面积弥漫分布。然后使用频谱多普勒,调节θ角,使角度保持45°,嘱患者屏气,取得多普勒血流参数收缩期峰值血流速度(PSV)、阻力指数(RI)。启动三维超声,选择 Vol.Angle为 45°,Quality为high2,选择二维显示最佳的切面,固定探头不动,嘱患者屏气,打开3D-CDE获得三维容积数据库,采用混合成像模式,显示组织的内部结构,打开Vocal程序,选择肿瘤边界最清晰、径线最大的平面,将旋转角度固定为15°,检查者手动在12个层面上勾画病变的边界,系统自动给出病变的立体模式图及体积大小。打开Histogram键,系统算出血流容积指数(VI)。重建后的三维数据及测得的VI值存入系统硬盘。应用SPSS 11.0统计软件,数据用均数±标准差表示,采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

二维图像显示,44例59个肝血管瘤,31例为高回声,20例为弱回声;8例为中等回声,边界不光滑,形态可不规则,有“浮雕”感,内回声欠均匀,内可显示小透声区,后方回声不变或轻度增强;多数少见彩色血流,多呈点状或短棒状,检出血流流速较低(表1);FNH多较大,边界欠清晰,回声多为不均质中等,中心部可显示条索状较强回声,典型病例呈“疤痕”状,后方回声多无变化(图1),FNH的CT表现见图1;CDFI可检出丰富的动静脉血流,典型的血流呈“轮辐”样改变,这与增强CT显示的动脉期血流快进呈放射状分布相符合(图1)。彩色多普勒血流分布见表2。而两者均未见明显占位效应;后方声影未见明显差异,均为不变或轻度增强。三维超声血流重建显示FNH为立体的中心向周边辐射的血流,定量分析体积精测PSV在FNH组与HCH组差异有统计学意义,V I两组相比差异也有统计学意义(图2)。

表1 72个病灶的二维及三维超声定量指标(均数±标准差)

表2 72个病灶的彩色血流分级

图1 肝局灶性结节增生。A.二维超声表现病变边界欠清晰、内回声欠均匀、无声晕、未见明显的占位效应、后方回声未见明显改变。肝组织活检结果不典型增生。B.彩色血流显示由中心向周边的近似放射状血流,为图中心明亮的血流,流速较快。C.CT平扫显示肝右叶的低密度。

图2 HCH。三维定量分析血管指数(位于图片中部):2.482%。

讨 论

FNH多见于生育年龄的妇女,约80%无临床症状,大体病理常为质硬、表面不光滑的结节性肿块,多数直径＜5cm,切面中心为瘢痕,纤维间隔从中间向周围将病灶分隔成结节状,内部血管结构异常,常见较粗而迂曲的营养血管进入到肿块中心部,并可见多条分支。镜下所见:肝组织纤维增生,小胆管增生,肝细胞无异型,排列尚可,部分区域见大片坏死,周边有较多炎细胞浸润,间质可见较多后壁血管。肝血管瘤为最常见的肝脏良性肿瘤,根据纤维组织的多少可以分为以下四型:海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤,其中海绵状血管瘤最多见,瘤体由充盈血液的大小不等的血窦构成,其间为纤维性间隔。二维超声及彩色多普勒血流显像相结合已被公认为肝脏占位性病变的首选和有效检查方法。在实际工作中,对于典型的病例,超声特点鲜明,则比较容易鉴别诊断,检出率为56%～60%[1],而对于不典型病例,尤其是合并多种病理改变时,对于FNH及HCH并不容易鉴别。典型的肝小血管瘤多呈高回声、无声晕、无明显占位效应(多呈“浮雕”征)、形状不规则、未见侧边声影、多数少见彩色血流[2],如检出血流流速亦较低。FNH多较大,边界欠清晰,未见明显包膜,回声多为不均质中等,无明显占位效应,无包膜故无侧影,CDFI可检出丰富的动静脉血流,除周边血流外,可见到来自病变中心的呈星状向周边放射的较明亮的高速血流,本研究血流的分布与其他学者的研究[3]相符合。三维超声显示本组FNH组V I较HCH组明显增大。本研究的血流显示率FNH组明显高于HCH组,FNH组血流分级集中在Ⅲ-Ⅳ级,而HCH组血流分级多集中在0-Ⅰ组;此外彩色血流的显示与病灶所在的深度也有关,如果病变位置较深,则由于超声声能的衰减,也影响彩色血流的显示[4]。提高仪器分辨率及扫查时仔细观察,多次嘱患者屏气,可以提高血流的检出率,FNH的收缩期峰值血流速度明显高于肝小血管瘤,这是由于肝血管瘤内部是由血管池构成,多为静脉血流,而FNH多为肝动脉供血,因此内部血流速度较快。由于肝血管瘤多为静脉频谱,因此测不出阻力指数。

三维超声是近年发展起来的超声新技术,其中的VOCAL法可以结合三维能量多普勒对病变内的血流做定量分析[5,6],这种方法因为是计算病变内部血管占总体积的百分比,因此较二维超声更真实地反映病变的血供情况。从表1中,可以看出,FNH的V I明显高于血管瘤,这个结果与二维彩色多普勒超声的结果相符合。三维血流能量图也有局限性,不能像频谱多普勒那样计算血流的速度、阻力指数等值;由于FNH的包膜不明显,因此三维超声在测量其体积手动勾边时,也不如HCH有明确的包膜范围,因此三维超声在研究FNH和HCH的鉴别诊断中只有和二维超声相结合,才能为临床提供更多的诊断信息。