角膜异物分区分级的临床应用

陈利明，任春吾

（深圳市龙岗区平湖人民医院 眼科，深圳 518111）

我院地处繁华城镇工业区，密集型作业的工厂多，眼外伤发病高，尤其好发角膜异物。笔者回顾性分析我院眼科门诊2007年6月～2008年6月角膜异物分区分级法1 112眼，探讨了如何量化定位角膜异物及其治疗预后。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组角膜异物共记1 084例（1112眼），男性1031例（1 053眼），女性53例（59眼）。其中，青壮年1 065例（1 093眼），少年儿童11例（11眼），老年人5例（5眼），幼儿3例（3眼）。眼别：右眼524眼，左眼460眼。异物种类：铁屑最多，875例（909眼），其次是木屑、砂粒等。就诊时间：伤后最短就诊时间，20 min，最长就诊时间，17 d。

1.2 角膜异物定位方法

角膜纵横坐标设置4个象限，画圆设置3个分区，异物伤及角膜程度分3级。4个象限：以瞳孔中央为原点，设水平轴与纵轴，过原点将角膜划分4个象限。3个分区：以瞳孔中央为圆点，至虹膜幅中点为半径画圆。A区（角膜缘与虹膜幅中点线间相对应的角膜区域）；C区（瞳孔相对应的角膜区域）；B区（A区与C区之间）。异物伤及角膜程度分Ⅲ度：Ⅰ度：异物位于角膜前弹力层前。Ⅱ度：异物伤及角膜基质层。其中，浅Ⅱ度：异物在基质前1/2，深Ⅱ度：异物在基质后1/2。Ⅲ度：异物穿透角膜基质或已部分进入前房，但未伤及前房结构。举例描述：第一象限2区2度异物2个，其记录方式：（1AⅡ2）。

1.3 依据角膜异物定位方法

我院2007年6月～2008年6月1112眼角膜异物定位统计如下，见附表。

附表 1112眼角膜异物定位表（眼，%）

1.4 角膜异物的治疗

含碘伏棉签消毒眼睑皮肤及睑缘，0.4%奥布卡因滴眼液表面麻醉3次，常规使用一次性5号注射器制作的多用异物针[1]。根据异物在角膜上的定位，行不同术式的角膜异物剔除术。位于A区、B区、C区Ⅰ度或浅Ⅱ度的角膜异物，行裂隙灯显微镜下异物剔除术（995眼）。患者头位固定，眼球注视有利于异物剔除的眼位，异物针从异物的一侧进针，利用异物针的斜面刺入异物边缘，连同锈环一起剔除。术后滴抗生素眼液，次日复诊。C区深Ⅱ度以上的角膜异物或者A区、B区Ⅲ度异物（117眼），均在同轴手术显微镜下取出，术后球注庆大霉素2 mg，单眼包扎，次日复诊。

2 结果

一次性剔除异物1 048眼（94.24%），2次或2次以上剔除异物64眼（5.76%）。术后感染性角膜炎6眼（0.54%），术前就诊时已经存在的感染性角膜炎34眼（3.06%），2眼治疗后期行穿透性角膜移植，2个月后复查。同轴手术显微镜下取出异物眼的视力（86眼），视力下降2行8眼（9.30%），下降2行以上3眼（3.49%）。

3 讨论

长期以来，角膜异物在临床教学科研中的描述都是以画图的方式来表达，没有统一的规范化，比较混乱。笔者利用角膜异物分区分级法指导临床实践，以文字的形式规范了角膜异物的医疗文件书写和处理方式。KAYE-WILSON[2]将角膜划为5个区，角膜中央1点为Ⅰ区，角膜缘及周边为Ⅴ区，这2个部位在解剖上有其特殊意义，在临床应用上并无必要，无临床实际意义。刘春民等[3]以角膜前、后弹力层为界，将角膜异物分为4度，这样分度没注重异物是否露出角膜表面。其实，异物位于角膜同深层而异物露出与不露出角膜表面，其治疗、愈后也大不一样。KARLSON等[4]将角膜表面的异物称轻度伤，异物穿通则为重度伤，这种分类也属太简单化，更不利于临床实际操作。笔者使用温举川[5]分区分级法，临床实践中认为该方法简单、方便、实用。

其实，不管哪种角膜异物分区分级法，其基本原理均依赖角膜的独特解剖生理[6]。角膜从中央（瞳孔区）到角膜缘，其厚度逐渐增加（0.8～1.0 mm）[7]。临床上，裂隙灯窄光斜照明检查角膜时，将角膜切成光学六面体[8]，但并不能详细分辨出上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层，而只能大致辨认出“3层”结构。第1层，上皮层+前弹力层；第2层，基质层；第3层，后弹力层+内皮层。这样将异物按侵入角膜的深浅分为3度，正好与临床吻合。A区：包括角膜缘，血管丰富，容易出血，影响手术操作。B区：是角膜异物的好发区，本组病例中，该区伤眼占3个区的近半数眼数（523眼，47.03%）。C区：瞳孔区又名光学区，活体只有0.8 mm厚，该部位的异物手术应该尤其重视，容易影响视力。角膜异物的Ⅰ度或浅Ⅱ度，刺激表浅角膜上皮层的感觉神经末梢丰富，容易引起疼痛、畏光、流泪等角膜刺激症。这类患者往往就医时间早，治疗及时，预后好。角膜基质层异物，尤其是深Ⅱ度异物，基质层无感觉神经分布，往往不被患者感觉，只是在引起视力障碍时才就诊。这类患者往往就医时间迟，治疗不及时，预后欠佳。本组病例中，1眼B区深Ⅱ度异物，就诊时已经第17天，合并化脓性的角膜溃疡，治疗后期行穿透性的角膜移植。

尽管角膜异物分区分级法能在临床中指导术者正确剔除角膜异物，但在操作过程中，术者严格操作规程，重视无菌观念，避免医源性的角膜感染仍是至关重要。滴表面麻醉时，注意避免容器前部直接接触眼部，以防污染滴眼液。同时，也应防止表麻药液的放置过程中的过期、污染和变质。一次性异物针的操作过程中，应注意不能碰及或刺伤角膜伤区的其他部位。裂隙灯显微镜下异物剔除术，术后常规滴抗生素眼液，次日复诊。手术显微镜下剔除角膜异物，常规术后球注庆大霉素2 mg，单眼包扎，次日复诊。对于患者就诊时已经合并感染性角膜炎时，应该积极治疗。联合应用抗生素球结膜下注射，甚至静脉注射，感染可以有效控制进而治愈。愈后角膜疤痕影响美容或视力低下者，可以行板层或穿透性的角膜移植术。本组病例中，有2眼C区Ⅱ度异物，愈后视力低于0.1，治疗后期均行穿透性的角膜移植术。对于手术显微镜下剔除角膜异物患者，常规签署《角膜异物剔除术的知情同意书》[9]，以减少医疗纠纷。

[1]方建华,吴 琼,章银娥.一次性注射针裂隙灯下剔除角膜异物的体会[J].实用防盲技术,2006,1(4):28-44.

[1]FANH JH,WU Q,ZHANG YE.The conrneal foreign bodies were removed by one-shot needle under the slit lamp microscope[J].Practical Technology of Blindness Prevention,2006,1(4):28-44.Chinese

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[3]刘春民,陈振谦.角膜异物记录法和治疗常规的刍议[J].眼外伤职业眼病杂志,1995,17:32-34.

[3]LIU CHM,CHEN ZHQ.The corneal foreign body writing method and the treatment convention's hay discusses[J].Chinese Journal of OcularTrauma and OccupationalEye Disease,1995,17:32-34.Chinese

[4]KARLSON TA,KLEI BEK.The incidence of acute hospital treated eye injuries[J].Arch Ophthalmol,1986,104:1473.

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[8]ZHANG XF.Ophthalmology[M].2nd ed.Zhengzhou:Henan Medical College Publishing House,1996:32-33.Chinese

[9]LI F.The clinical application of informed consent over removed corneal foreign body[J].Chinese Journal of Misdiagnostics,2007,7(23):5535-5536.Chinese