客观化、标准化——中医发展的必由之路

本刊记者◎姚宝莹

先哲们所创立的中医药学在今天的学术界备受争议，有些人更是直言“中医没有疗效，中药是安慰剂”。不被理解成为当今中医最大的痛。那么，中医怎样才能被广泛理解呢？为此记者采访了中国中医科学院神经内科副主任医师宋军。宋军表示：“中医要被广泛认可，就要有证据来支持其有效性。而证据来自哪里？必然是临床评价。”

临床评价是中医生存发展的基石

宋军讲述了这样一件事情：他刚刚分配到医院不久就遇到了一个病人，病人在北京医院和同仁医院经B 超和CT 等检查，均查出肝内实质性占位病变，大的肿块有5×6×3cm 左右，怀疑是肝癌。经纯中医治疗一段时间后，肿瘤逐渐萎缩，最后完全消失。治好了一例肝癌患者，这对于一个刚工作没多久的年轻医生来说当然是莫大的鼓舞，可接下来的病例讨论却无异于一盆冷水。因为病人患有再生障碍性贫血，血小板低易出血，所以并没有做肝脏穿刺、活检，这就意味着没有一个十分明确的诊断结果。于是就有西医认为，这极有可能就是一个普通的肝脓肿，甚至有“治好了肯定不是肝癌，治不好才可能是肝癌”的论断。

出现这样的情形，并不是因为中医本身没有确切的疗效，而是因为其疗效没有得到人们的广泛认同。就像这次的甲型H1N1 流感，宋军用两种中成药治疗了身边的很多患者，效果非常好，大多都是第一天吃药，第二天烧就退了，第三天各种症状基本都没有了。可是由于无法确定病情的改善是出自药物的治疗作用还是源于疾病本身的转归，便有不少人对其疗效提出质疑。简而言之，中医日渐凋落甚至被扣上“伪科学”的帽子，最根本的原因就在于没有科学的、可靠的证据支持其有效性，缺乏现代社会可以接受的客观评价标准。

传统中医总结临床疗效的方法受历史条件的限制，多强调症状改善，而忽略对生理指标的统计，而且多停留在个案报道，评价标准也因人而异，不能充分体现出中医辨证施治的规律性结果以及个体化诊疗和综合干预的整体调节的特色和优势。因此亟需建立一套健全、完善的临床疗效评价体系，既要搞清中医是否真的具有疗效，又要探明中医究竟如何产生疗效。

评价标准：主观感受与客观指标缺一不可

自从那次被泼冷水，加上自己和同事后来的一些类似经历，宋军养成了一个习惯，那就是中医疗效判断一定要和客观指标挂上钩。他要求所有的病人在找他看病之前，西医诊断都必须是明确的；如果原来没有明确的诊断，到了他这里，他就会通过详细、齐全的查体和必要的辅助检查使之明确，因为只有诊断明确，才能清晰地判断预后情况和判定最终效果。

宋军认为，临床实践比实验研究更复杂，因此除了评价病人的主观感受外，更要有客观指标的支持，如血尿便常规、心电图、X 光片、血压等。宋军的一个朋友是高血压病患者，经常头晕，经过一段时间的中医治疗，自己感觉病完全好了，头不再晕了，其他症状也消失了，于是就不再吃药。可是有一次测量血压时却发现结果是176/100mmHg。虽然患者自己感觉不适的症状都得到了改善，可是客观检查结果显示血压不仅没有得到控制，反而升高了，面对客观的诊断标准，断定中医的疗效还是显得有些底气不足。因此，健全的中医临床评价体系绝对不可忽略西医指标，而且结合中医的自身特点，客观指标与病人的主观感受缺一不可，只有这样的结果才能得到更广泛的认可。

对于简单的情况理应如此，比如有一个低烧患者，体温持续37.5℃，稍高于正常，但是患者感觉非常不舒服，西医检查做了很多也查不出个所以然，宋医生给他用中药治疗，三周后降至37℃以下，不适的症状也消失了。一方面主观症状得到了改善，另一方面客观指标也达到了相应的改善或治愈的标准，在这种情形下评价疗效才更有说服力。而对于复杂情况更应如此，例如肾内科常见的肾炎患者，大多经过短时间的治疗，肉眼血尿、腰痛等不适症状就会消失，但尿蛋白、潜血却很难消失，医生并不能因为症状消失就停止治疗，否则持续存在的尿蛋白、潜血等很可能就会兴风作浪，在十年或二三十年后出现肾功能不全。

上述理论目前虽然在业内已经基本达成共识，但是还仅仅停留在理论研究的层面上。不过，将其纳入对中医临床评价具有重要意义的诊疗指南却是大势所趋。据悉，国家中医药管理局也正在紧锣密鼓地制定各项中医临床诊疗指南。但宋军认为，诊疗指南能够达到客观化、标准化，绝对不是一蹴而就的事情，需要大量的临床数据、病历资料作支撑，否则就会欠缺可操作性。他还提醒说：“中医临床诊疗指南不能排除个人经验，就像体操比赛中有规定动作也有自选动作，运动员可根据自身情况进行选择；临床诊疗指南也应该是动态的，如果有数据作支撑，新的规程也可以被吸收进去。”

记者手记：

国家中医药管理局医政司在前段时间召开的中医临床路径制定工作座谈会上披露了“国家中医药管理局将选择中医药治疗有优势、诊疗方案明确、疾病治疗各阶段结果可控的11 个病种，制定中医临床路径”的消息。据悉，根据中医重点专科专病协作组诊疗方案梳理工作的情况，第一批制定中医临床路径的病种，包括带状疱疹、肛漏病（肛瘘）、乳痈（乳腺炎）、脱疽（糖尿病足）、桡骨远端骨折、附骨疽（骨髓炎）、混合痔、肛裂、单纯胸腰椎骨折、小儿泻泄和胃脘痛（慢性胃炎）等11 个病种。

记者采访了一些中医院的临床中医医生，几乎没有人知道这件事情。在记者告知相关内容后，质疑之声一片： “中医最重要的还是辨证论治，讲的是个体化的治疗，现在要统一治疗，还能保证疗效吗？”“中医就是门经验医学，‘望闻问切’都得自己体会，不是谁能教得会的” “为什么要统一呀？过去的名老中医治疗同样的疾病，方法虽不相同，但都十分有效”……