影响院前抢救猝死患者的重要因素分析

刘志宁

（河北省唐山市工人医院急救中心，河北唐山 063000）

猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡，猝死作为冠心病的一种类型，极受医学界的重视。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、低氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可分为五种类型。特别提出的是，除了心原性猝死，还有脑源性猝死，如脑动脉瘤破裂出血引起的死亡（第一次动脉瘤破裂出血病死率达30%）、脑干出血引起的死亡（出血量大于5 ml即为重度，很快可以造成呼吸衰竭，病死率极高）等等都属于猝死范畴。

世界卫生组织规定发病6 h内死亡者为猝死，多数学者主张定位1 h，但也有人将发病后24 h内死亡者也归入猝死之列。我院急救中心2008年1月～2008年12月出诊遇到猝死病例315例（因多脏器衰竭、交通伤、工伤、自杀、他杀、溺水、自缢、电击等死亡的除外），对其抢救预后作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组315例中，男209例，女106例，年龄17～88岁。发生于各个季节，其中春、秋、冬季较寒冷，发病者约占91%。315例中有心血管病史者占多数，如冠心病或支架植入术后、心肌病、心律失常、风心病、心肌炎等；有的患者无任何病史，突然面色苍白、呼之不应。在这些猝死病例中，有的患者在睡眠中发生，无任何诱因，早晨被家属发现；有的患者有明显诱因，如情绪激动、用力排便、劳累、饱餐、饮酒，临床表现为喘息、发绀、胸痛、胸闷、抽搐、大叫、昏倒等表现不一。在这些患者中，急救医师给予气管插管的有163例，未给予插管的有152例（由于死亡时间过长或太肥胖等插管术很难成功）。未给予气管插管的患者当中无一例复苏有效，说明气管插管在心肺脑复苏当中起着举足轻重的作用。从患者家属拨打120到急救中心到达现场的时间不一。

1.2 现场心电图表现

心室静止287例，电机械分离18例，室颤10例。

1.3 现场治疗

上述猝死患者均由急救医师给予心肺复苏术：①给予气管插管后连接人工气囊挤压进行辅助呼吸通气，以保证有效的肺通气，条件不允许时，给予面罩供氧。②胸外按压：胸外按压是使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用，改善全身血流量，有利于维持重要器官的血液灌注。胸按压以剑突为定位标志，将食、中两指横放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部位为按压区。术者将以手掌根部放在按压区，与患者胸部长轴方向平行，以手掌重叠放在迁移手背上，并保持平行，两手指相互扣锁或伸展，但不应解除胸壁。按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量，垂直向下用力按压，使胸骨压低3～6 cm，随后突然松弛，速率80～100次/min。按压应平稳、均匀、有规律。按压和放松时间大致相等。胸部按压可由医师进行，人工气囊通气由家属进行，心脏按压与人工通气比例单人操作为15∶2，双人操作为5∶2。③除颤：若现场心电图显示为心室颤动，应立即用200 J能量进行直流电除颤，无效，改为300 J、360 J三次除颤失败，提示预后不良，但不应放弃复苏的努力。④药物治疗：护士建立静脉补液通路，液体可为5%葡萄糖或生理盐水，多功能心电监护仪连续监测常规应用肾上腺素1 mg静脉推注，3 min重复1次，若无效改用大剂量肾上腺素，按2、4、6 mg依次递增。同时给予利多卡因100 mg静注，3～5 min重复1次，总量不超过300 mg，若电除颤有效，利多卡因按1～4 mg/min维持静点。若无效换用胺碘酮150 mg静脉推注，5 min可重复1次，有效后按1 mg/min静点维持。如果循环恢复后自主呼吸仍未完全恢复者，可考虑给予适量呼吸兴奋剂。

2 结果

315例猝死患者经过心肺复苏术和除颤、药物治疗后仅有12例恢复心跳，其中1例恢复自主呼吸，给予尼可刹米、洛贝林各1 mg静注，送至医院后接呼吸机辅助呼吸，联系危重症病房收住院。各个因素与抢救预后的关系见表1～3，患者发病与季节、性别的关系见表4～5。

表1 猝死患者年龄段分布与预后情况

表2 气管插管与预后情况

表3 接到呼叫电话到急救人员达现场的时间

表4 四季与发病例数

表5 患者性别与发病例数

3 讨论

从表5可看出，男性猝死发生率明显高于女性。有文献报道，对35～70岁入选时无冠心病征象者随诊观察28年，其中，男性2011例，女性2534例，10年猝死发生率在男性为2.57%，女性为0.67%；根据1974～1980年首都钢铁公司居民回顾性调查，结果发现冠心病猝死年平均发病率男性为10.5/10万，女性为3.6/10万。从以上3组调查结果来看，虽然条件不是完全可比，但仍可看出猝死和冠心病猝死发生率男性明显高于女性。女性雌激素水平高于男性，因为雌激素主要由卵巢和胎盘产生，雌激素除了缓解更年期症状、维持骨密度、降低患糖尿病危险外，还能降低发生心梗的风险。

天气寒冷比温暖猝死发生率高，可能是寒冷致冠脉痉挛或机体还未适应大自然变化有关。

从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来的病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。室颤发生后，患者会在4～6 min内发生不可逆性脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。持续性室速引起者，时间略长些，心搏停顿或心动过缓导致的心脏骤停，进展至生物学死亡的时间更为短促。一旦确诊为心脏骤停，应立刻进行心肺复苏术，其是抢救成功与否的关键。从表3可以看出，到达现场时间越快，抢救成功的可能性越大。这12位患者均为目击死亡者。睡眠中死亡的无一例复苏成功，由此可知，时间对于患者就是生命[1-3]。

从表1可知，猝死患者年龄越小，成功的可能性越大，说明年轻患者的脏器功能优于年老者，代偿能力强。

心肺复苏讲究分秒必争，一般认为，大脑停止氧供4～6 min将造成不可逆的损伤，故行气管插管是心肺复苏的首要步骤，对急危重患者或呼吸心搏骤停者，及时有效地恢复通气是抢救成功的关键。气管插管是院前抢救危重症患者的急救措施之一，急救中心的每一位医护人员都应熟练掌握气管插管以确保抢救工作的顺利进行，为下一步的救治打下基础。插管操作中要迅速、轻柔、简练，在尽可能减少并发症的同时要求在最短的时间内完成插管[4-5]。有研究表明，心肺复苏时在3 min内建立通畅呼吸道和有效呼吸是最重要的环节，心脏停搏后4 min内开始基础生命支持，8 min内开始后续生命支持，存活率达43%，而8～16 min内开始后续生命支持者，存活率仅为10%。从表2中可以看出，未进行气管插管的，无一例患者是有效的，由此可见，急救中尽快进行气管插管、通畅气道、恢复气道是极为重要的。从表1～3可以看出，院前抢救猝死患者的重要因素为气管插管、年轻者和目击死亡者[6-7]。

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