地震灾害伤病谱分析及其药学救援

刘蓉蓉,秦银河,周 林,任家顺,周 峰

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所耳鼻喉科,重庆400042)

近年来,我国自然灾害频发,给人民的生产生活、生命财产造成了严重威胁,其中地震破坏范围广、损害重,具有难预测、难防护、难救援的特点,是迄今为止人类所面临的严重自然灾害之一。5◦12汶川大地震,造成了数万人死亡、几十万人受伤,因此,加强地震灾害医学救援,具有重要的现实意义和紧迫性。

在地震灾害医学救援过程中,军队卫勤机构,尤其是由各类军队医院抽调组织的应急医疗队,由于其具有良好的机动性和纪律性等特点,发挥了重要作用。然而,由于对地震灾害伤病发生、发展规律缺乏足够的认识,经验不足,医疗队药材配备不够合理,这一问题贯穿整个医疗救援工作的始终,曾对医疗救援工作造成了严重影响。因此,研究地震灾害医学救援的药材需求规律,确定地震灾害条件下药材的需求构成和需求水平,对于做好灾害救护药材准备,提高伤病救治成功率具有重要意义[1-3]。

1 地震灾害不同时期的伤病谱特点分析

根据地震灾害伤员的伤病特点,地震灾害医学救援大致可以分为早期和中后期两个阶段。

1.1 早期以“伤”为主 本院采用第三军医大学野战外科研究所、重庆市/解放军交通医学研究所研制开发的《创伤数据库系统V 3.0》对本院收治的826例地震伤员信息进行了统计分析,结果表明,早期的地震伤员以骨伤为主,受伤机制主要是钝性伤,如物体砸伤、坠落伤、挤压伤等。从创伤评分来看,单部位伤伤员以轻伤为主,损伤定级(AIS)为 1～3分,约占 95%以上;危重伤员(AIS为5分)均为脊柱损伤。因同一患者多出现多部位损伤,故统计例数有重复,具体情况见表1。

表1 伤员不同部位AIS严重度分值[n(%)]

对不同科室收治伤员的损伤严重程度分析结果显示,骨科收治伤员数量最多,AIS也主要为1～3分的区域。而重伤员也集中在骨科。以上数据显示,本院伤员总体伤情较轻,且重伤员集中在骨关节损伤的伤员中。这可能是由于本院为救援二线医院,只有伤情较轻的伤员可以经历长途跋涉到达本院,而严重脑外伤或胸腹外伤等危重伤员可能当场死亡或在转运途中死亡。事实上,根据2008年6月12日政府报告,本次汶川8级地震死亡69 159例,受伤住院95 572例,死亡与受伤(住院)人数之比为1∶1.38,死亡绝对数和死亡受伤之比均明显大于1999年台湾地区地震[4]。在这一时期,由外伤导致的失血性休克、长期受困所导致的脱水、重度饥饿、电解质紊乱是导致伤员死亡的重要原因。医学救援应该以抢救生命为首要任务,而普通感染控制相对较易,甚至可以留待伤员后送后进一步处理。值得注意的是,破伤风和气性坏疽为恶性传染病,严重威胁伤员生命,必需做到早隔离、早处理。根据本院的收治经验,此类伤员并不在少数,因此要有针对性地配备药品及必要的隔离器材。总的说来,医学救援早期药品保障应该以急救药品和静脉用液体为主,并应充分考虑到地震灾害造成的交通中断,药品补充困难,救援医疗队携带物质能力有限,在配置药械时尽可能做到足量、高效,有所侧重[5-6]。

1.2 中后期以“病”为主 中期以呼吸、消化系统疾病以及皮肤病为主。受地震灾区特殊环境的影响,各类传染病暴发流行的可能性大大增加,针对这一时期的药品保障应根据上述疾病谱合理配置,并适时开展防疫工作。此外,通过对本院收治的伤员病种分析,需要特别提出的是,在医学救援中期会出现大量挤压综合征导致肾功能衰竭的患者,救治的主要措施包括积极扩充血容量,碱化尿液,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等,应配备血管活性药物及大剂量利尿剂等,在第一时间纠正休克、改善微循环、保护肾功能,对于这类患者,尤其是重症患者,应以尽早后送治疗为原则。后期又称为恢复期,疾病谱接近或略高于当地常见病、多发病,心理疾患比较突出,主要表现为疲劳、淡漠、失眠、迟钝、易怒、焦虑、不安等。此期的医学救援应以防疫和心理疏导为重点[7]。

2 地震灾后不同时期的药品需求

2.1 早期 (1)抗生素类药品:地震早期以开放性创伤伤员为主,抗生素应选择无需皮试的品种,并且部分伤员被掩埋时间较长,有不同程度的肾功能损害,故应尽量避免使用对肾功能有损害的抗生素。有文献调查显示,地震灾害早期抗感染药物使用前5位的依次是:左氧氟沙星,头孢哌酮/舒巴坦,甲硝唑,头孢唑啉钠及青霉素;灾害恢复期抗感染药物使用前5位的依次是:头孢哌酮/舒巴坦,左氧氟沙星,阿奇霉素,头孢唑啉钠及青霉素[8]。奎诺酮类抗生素由于需经肾脏代谢,因此对肾功能异常者应慎用,该类药物虽不需皮试,但仍有一定的致敏性,与其他药物合用,较易产生不良反应,因此用药前对神志尚清楚的伤员,仍应做到简要询问有无药物过敏史,除非伤病情必需,尽量避免多种药物联用。(2)抗休克类药品:由于地震灾害早期为危重伤员较集中的时期,因此配备足量的抗休克药品对挽救伤员生命非常重要,为保证有效血容量,不仅要有足量的晶体类液体,还需维持人体胶体渗透压的代血浆类制剂,如羟乙基淀粉130/0.4氯化钠(万汶)注射液等。还应备有多巴胺类升压药和抗心律失常药等。(3)麻醉、镇痛类药品:地震早期,清创缝合、骨折复位固定等急诊手术是抢救伤员生命和保留肢体生理功能的有效手段,因此麻醉和镇痛类药品必不可少。由于此类药品有一定的危险性,且野外条件有限,因此应尽量选用安全高效的品种,并尽量避免联合镇痛等给药方式。(4)止血类药品:严重出血的开放性创伤伤员主要应通过外科方式止血,止血药应属次要,但在外科妥善止血的同时应用止血类药品有助于提高疗效。此外,如立止血、巴曲亭等药品除全身应用外,尚可用于局部创面止血,能有效减少创面广泛、持续性渗血。(5)其他类药品:开放性创伤伤员应及时注射破伤风抗毒素(TAT)或破伤风人免疫球蛋白(HTl),对疑似气性坏疽的伤口需用双氧水冲洗、湿敷,静脉注射青霉素、克林霉素和甲硝唑等。除考虑伤员需求外,为保障医疗救援人员自身的身体健康和生命安全,更好地为伤员服务,还应配备部分常见、多发疾病治疗和预防用药,这一点在地震救援各个阶段的药材保障中都应充分考虑到[9]。本院在救援行动中总共向汶川灾区提供了5批药品。

2.2 中后期 地震中后期随着重危伤员的大批后送转移,伤病谱也发生了相应的变化,内科类疾病和皮肤病发病率明显上升。一方面,由于地震灾区水电供应中断,下水管道系统受到破坏,卫生条件恶劣,甚至医疗救援人员、伤员的居住地和遇难者尸体紧邻,污水、粪便、垃圾、尸体等形成大量传染源,加上灾区高温、高湿的气候环境,极易罹患消化道、呼吸道传染病和皮肤病,如菌痢、急性胃肠炎、手足癣、甲沟炎、带状疱疹、日光性皮炎、接触性皮炎等。此时应及时开展卫生防疫工作。在消毒剂选用方面要求:对环境、水、物体表面、垃圾、粪便、尸体等消毒首选含氯消毒剂;手消毒可选用免洗型消毒剂,其有效成分为75%酒精、醋酸氯己定酊类;皮肤消毒可选用碘伏、醋酸氯己定等。另一方面,由于连日劳作,医疗救援人员体力透支,饮食不规律,营养供应不良,机体抵抗力低下,容易引发多种疾病。在本院派往灾区的医疗队员中,有很多队员患有急性出血性结膜炎、病毒性结膜炎等疾病,且交叉感染的速度极快,这些疾病如不能得到有效的防治会严重损害救援人员的身心健康,给救援工作带来极大的影响。另外,灾害带来的心理影响还会导致焦虑、失眠等。儿童作为一个特殊的群体,由于心理发育尚不健全,受到巨大惊吓和打击后,情绪反应往往较成人更加激烈,不少儿童表现为自闭、哭泣、惊厥和失眠多梦等。此外,患有高血压、糖尿病、结核病等慢性病的灾区群众也需要适当的药品用于维持治疗。因此,地震中后期的药品配置更加复杂多样,应充分考虑到应急期之后地震恢复期伤病谱的特殊变化和各种突发情况,全面合理地选配药品,并尽量做好药品管理,减少资源浪费[10]。

[1] 余江平,饶友义,宁红,等.抗震救灾中的药学救援[J].中国医院药学杂志,2009,29(4):324.

[2] 刘纪宁,王羽,刘云兵,等.四川地震疾病谱对医学救援的意义[J].中国急救医学,2008,28(6):513.

[3] 吴光辉,余江平.药学服务在抗震救灾中的作用[J].中国医药指南,2008,6(20):196.

[4] 蹇华胜,毕玉田.汶川地震创伤的流行病学特征[J].中国急救医学,2008,28(8):710.

[5] 周建丽,程乃俊,谢祥红,等.抗震救灾药材保障的难点及对策[J].人民军医,2008,51(7):417.

[6] 许勇,魏秋芝,孟慧,等.抗震救灾野战医疗队药品供应保障的思考[J].药学服务与研究,2008,8(5):385.

[7] 刘云兵,王羽,林红.四川地震灾区药品使用分析及其意义[J].中国急救医学,2008,28(7):599.

[8] 孟激光,王宏,胡慧军.四川地震灾区抗感染药物应用分析[J].山东医药,2009,49(6):88.

[9] 曾登芬,赵孝英,廖淑梅,等.地震灾害前线医学救援模式与护理策略的思考[J].重庆医学,2009,38(3):259.

[10]陈敏,黄敏.应对特大突发公共事件救灾药品管理的经验和反思[J].中国药师,2009,12(6):812.