试析定点医院中医保工作的难点及对策

河北邯郸市第一医院 邢健

试析定点医院中医保工作的难点及对策

河北邯郸市第一医院 邢健

医疗保险实行的定点医院既是参保人员获取基本医疗服务和实现基本医疗消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还是具体与参保人员接触、沟通、落实医保政策的场所。定点医院和医疗保险形成紧密联合体，成为城镇职工基本医疗保险管理体系中极为重要的组成部分，其行为直接关系到医保成功与否和控制医保费用的关键所在。

定点医院 总额控制 医疗保险 监管质量

一、医保定点医院面临的难点

（一）医保定点医院面临的压力

1.面临着来自市场竞争的压力

医保定点医院，尤其是三级甲等医院，一方面承担着基本医疗保险、社会福利和公共卫生安全等职责，另一方面又要遵循市场经济的价值规律和面对严峻的市场竞争压力，处于两难之中，往往顾此失彼。

2.面临着医疗收入减少以及医保费用超额的压力

在我国，城镇职工医疗保险由用人单位和职工共同负担，而且要按规定的缴费比例向医保经办机构缴纳。但其核心内容仍然保持“以收定支”的“总额控制”。这种收费模式的实行，一是影响了医保定点医院和医务人员对医改的亲和性和主动性;二是减少了定点医院对大型医疗设备和基本建设的投入。在此压力下，定点医院面对着巨大的经济压力大，甚至影响到其后期发展。

（二）医保定点医院工作中存在的问题

1.降低医疗服务成本和提高医院经济效益存在着矛盾

在收支平衡的前提下，医疗保险才能稳健的运行，因此要对医疗费用的支出做个统筹计划，并把能否合理的控制医疗费用支出作为医疗改革的一项重要指标，由于政府和社会对医院的投入并不是十分充裕，因为医院选择了将医疗补偿作为医院的一项重要收入，结果，就产生了利益的冲突，医院成为矛盾中心聚集点，它既要满足病人的医疗需求，又要将医疗费用控制在一个合理的范围内，同时还要弥补费用超额的漏洞。

2.医疗质量亟待提高

医保定点医院对参保患者的医疗服务主要靠医疗保险基金来维持和实现。在医保稽核监管中发现，极个别的医保定点医院在对参保患者的医疗服务中并没有按照医保政策来进行，主要表现为将入院标准放松、挂空床住长院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品、转嫁收费等现象，不仅使患者的经济负担加重，也增加了医保基金的支出。产生上述问题的主要原因有两方面：一是受经济利益驱使。定点医疗机构为了增加本单位的经济收入，将医药费与医护人员的工资、奖金直接挂钩，从而造成在诊疗过程中违规行为时有发生，损害了参保人的合理医疗需求，增加了参保患者的经济负担，加大了基金支付压力。二是参保人员对目前的医保政策和检查、治疗、用药范围等相关规定不完全了解，不清楚医疗收费价格，从而使群众监督的效力失效。由于个别定点医院片面追求经济利益，忽视了医院的长远发展，因而不能把提高医疗质量放在第一任务来抓，从而使医疗诊断符合率出现了日益下降的趋势。

二、关于改进医保定点医院医保工作的对策

（一）坚持以病人为中心的服务宗旨

病人是一切医疗活动的重点，他们有权利选择定点医院，而医德医风的好坏就成为了病人择医的重要标准。所以医务人员应时刻牢记“以病人为中心”的服务宗旨，用一颗真诚热情的心去救治和照顾患者，使病人感到人格受到尊重，无论是从身体上还是从心理上，全方位得到重视和救治。

（二）不断提升医疗服务水准

高水准的医疗服务质量是医院在市场竞争中取得一席之地的有力武器，建立完善的医疗保险管理体系就必须时刻围绕着“质量”这个核心，不仅医院规章制度需要规范化、系统化、现代化，对病人的管理同样需要规范化、系统化和现代化。定点医院在加大医保政策宣传力度时，还要着手提高医务人员的医疗学术水平、医护人员的护理能力、以及全体工作人员的道德素质。对住院部来讲，提高医护人员的护理水平和心理辅导能力尤为重要，加强对患者的心理辅导和身体护理，实行微笑服务和真情温暖，用精湛的医术、优质的服务来赢得更多医保病人的信赖。

（三）正确处理好医疗保险机构、定点医院和医保病人三方的关系

医保经办机构、定点医院和医保病人三者是相互联系和相互依存的统一体，是整个医疗保险体系中的三大角色。定点医院如果能处理好三者的关系，就能在市场竞争中如鱼得水，反之，则步履维艰。医保经办机构与定点医院是相互合作的统一体，又是相互监督、相互制约的对立体。要加强对定点医院的监督，就要求定点医院在医保病人的医疗消费上增加透明度，每日都有医疗消费清单发送到病人的手中，并且输入到医院的医保信息系统中，这样既维护了医保病人的知情权、健康权，又清楚了以后发生医疗纠纷的隐患。

（四）加大定点医疗机构监督和管理力度

医保工作的一项重要任务就是加大定点医院对医疗保险消费的控制，医保管理中存在着诸多弊端，针对这些弊端，必须加大对定点医院的监管措施，例如：规范医疗行为，严把医疗协议，健全监管机制，严把考核关。对定点医疗机构医疗服务的监管，仅仅依靠医疗保险管理部门管理和社会的监督是不够的，还需要定点医疗机构中每一位医务人员加强自身修养来强化自我约束。外界监督与自我约束相结合，从而从根本上提高医疗服务和医保管理工作的质量。

三、结束语

基本医疗保险制度是一项系统的、具有公益性的综合工程，在促进经济发展和社会稳定方面起着有力的保障作用，因此要统筹规划、循序渐近，不断完善促进社会稳定和社会和谐的基本医疗保险体系。医保定点医院只有先给自己定好位，坚持“以病人为中心”的服务宗旨，努力提高经济效益和社会效益双丰收，并且不断的增加和完善服务项目，建立强有力的医疗服务监督机制。这样医院才能在市场经济的大环境下稳健发展，从而为构建“和谐医保”做出巨大贡献。

[1]王旭萍，浅析定点医院在医疗保险改革中存在的问题及对策.中国劳动社会保障出版社.2005，614一616

[2]王忠信，医疗保险实施后出现的矛盾及对策.中国卫生经济.2005，4，36一37

[3]金聚良，落实各项措施是做好基层医保工作的关键.中华现代医院管理杂志.2005，3(5):163一164

（责任编辑：何秀秀）