关于推进荆门市城镇居民医保工作的几点思考

湖北省荆门市财政局 董世元 王镝

荆门市作为首批城镇居民基本医疗保险制度试点城市之一，自启动城镇居民医疗保险工作以来，严格按照国务院出台的《关于城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》所确立的指导原则和参保范围以及筹资水平、保障重点、医疗保险服务而开展城镇居民医疗保险工作。目前我市正在总结经验完善措施，奋力推进我市城镇居民医保险工作再上新台阶。

一、完善荆门市城镇居民基本医疗保险工作的几点作法

(一)扩大覆盖范围

根据《荆门市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的相关规定，凡不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的中、小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民均应纳入覆盖范围。

(二)提高筹资标准

荆门市按照学生和儿童每人每年以本市上年度城镇居民可支配收入0.75%

交纳筹集,其他城镇居民每人每年按本市上年度城镇居民可支配收入2.34%交纳

筹集。

(三)提高保障待遇

荆门市按照保障水平总体低于城镇基本医疗保险但高于当地新型农村合作医疗保险的原则确立保障待遇，提高了10个百分点的报销水平。

二、当前荆门市城镇居民医保工作存在的几个问题

（一）、制度设计的待遇支付水平谨慎，实际报销水平不高

主要体现在两个方面，一是城镇居民这一群体主要是老年人、中小学生和城市低保对象。二是城镇居民医疗保险参保为自愿原则，过低的报销水平与老百姓的期望值有较大的差距。

（二）、城镇居民医保制度设计忽视了中小学生和少年儿童的特殊性

中小学生和少年儿童的医疗保险多年被商业保险公司占据。随着国家举办的带社会保障性质的居民医保的启动，这一群体的参保格局也随之打破。但各地在设计待遇支付时，忽视了这一群体的特殊性。其特殊性体现在中小学生、少年儿童发病率低以及中小学生、少年儿童生病所发生的费用出现两种倾向即费用偏小或费用过大的倾向的特点。

（三）、城镇居民的大病医疗保险尚未关注

十七大提出了“老有所养、病有所医”的目标，城镇居民医疗保险制度的建立使医疗保险在制度上做到了无缝隙覆盖。现代社会，一些疾病的治疗需要足够的资金保障，如各种肿瘤、器官移植。但从中央到地方都没有象职工基本医疗保险那样，针对城镇居民制定专门的大额医疗保险制度。目前，只是在居民医疗保险制度中对大额医疗费用给予了适当的倾向，且最高支付限额设定在3万—10万内，不能较大程度较大力度的解决大病患者的所忧所虑。

（四）、惠民医院和社区医疗资源尚不能满足城镇居民就医的需要

有关城镇居民医疗保险制度指导意见都就惠民医院和社区医疗机构服务作了明确阐述，要求参保居民首诊到惠民医院和社区医院，目的在于引导城镇居民到惠民医院和社区医院救医，分流大医院的诊疗服务压力。但目前惠民医院和社区医疗机构存在着资源短缺、分布不均、利用不够；服务能力不强，技术力量不够等问题。患者到惠民医院和社区医院就医不放心，担心无设备无技术无人才而耽误病情，在这种状况下，参保居民不愿选择惠民医院和社区医院就医的矛盾十分突出，而且对此意见很大。

（五）、新农合与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险经办机构的分置，使得机构、财力和人力等资源整合不够

当前，新型农村合作医疗归属于卫生行政主管部门，而城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险又归属于劳动保障部门，这种体制模式导致运行的网络重复建设，机构重叠，人员臃肿，进而导致保障其耐以生存发展的政府公共财力投入显著增加，不能使政府有限的财力真正用于提高参保人员的筹资水平上，用在保障参保人员的报销待遇上，而是加大了医疗保险的行政成本。

三、建议

（一）要完善有关制度安排，提高参保待遇报销比例

要对城镇居民基本医疗保险的相关条款进行修改完善，主要是要对符合三大目录的起付标准以上的由统筹基金报销的比例要进一步调高，而且这些不会影响到我市城镇居民医保基金的安全和应有的合理结余。

（二）要考虑到中小学生和少年儿童的特殊性而对其医疗保险待遇进行个性化的设计

中小学生和少年儿童缴费和筹资不低，对基金贡献很大，且发病率又非常低。但据科学研究和现实反复证明，一些疑难重病属于中小学生和少年儿童这个阶段的高危时期如白血病，应该按照具体问题具体分析的辨证方法论，对其待遇享受不搞“一刀切”和“大一统”的做法，单独提高对中小学生和少年儿童患疑难重病的保障比例，增强中小学生和少年儿童对城镇居民基本医疗保险的吸引力。

（三）要建立城镇居民大病医疗保险制度

要改变目前各地都没有象职工基本医疗保险那样，针对城镇居民制定专门的大额医疗保险制度而只是在居民医疗保险制度中对大额医疗费用给予了适当的倾向。要出台专门的制度加强对如各种肿瘤、器官移植等重特大病例的保障措施，可以效仿职工基本医疗保险那样单独缴费筹资，对超过城镇居民医疗保险大病最高支付限额以上的部分进行再保障。

（四）要强化惠民医院和社区医院建设

各地为有效解决城市特困居民看病难看病贵的问题，以专门为群众提供低价优质医疗服务为目的而建立的城市惠民医院和社区卫生医院，通过一系列药品、诊疗服务减免措施，使得城市居民得到了实惠，得到了广大居民信任，对参保居民实行首诊定点制度有一定引导作用。政府财政部门要进一步完善惠民医院和社区卫生医院的运行机制，建立科学合理的惠民医疗和社区卫生服务财政补偿机制，促进惠民医院和社区卫生服务的发展；卫生部门要努力促进惠民医院和社区卫生医院提高医疗技术服务水平和医疗卫生人才队伍建设。

（五）要坚决落实好“双向转诊制度”

为了改变城镇居民参保人员不愿进社区医院和惠民医院就医的现象，改变上下等级医院之间双向转诊执行不力，或医疗机构只收进病人而不转出病人，或只有向上转而没有或很少往下转的一边倒现象，卫生部门要优化资源配置加强规范管理，要加快建立大中医院与小型医院和首诊医院之间的帮带关系，鼓励推动大医院专家下首诊医院坐诊，让居民不出社区就能享受到大医院专家的技术与服务。